Factibilidad de la Tracción Mandibular como Indicador para Evaluar la Profundidad Anestésica Adecuada durante la Inserción de Dispositivos Supraglóticos en Pacientes con Obesidad Mórbida
Introducción
El incremento global de la obesidad ha aumentado la demanda de intervenciones quirúrgicas en esta población. La obesidad mórbida (índice de masa corporal, IMC ≥40 kg/m²) presenta desafíos significativos en el manejo de la vía aérea durante la anestesia debido a cambios anatómicos y fisiológicos, como la reducción de la capacidad residual funcional, mayor riesgo de ventilación con mascarilla difícil y susceptibilidad a hipoxemia. Los dispositivos supraglóticos (DSG) se recomiendan en pacientes obesos al facilitar la oxigenación y servir como conductos para intubación traqueal. Sin embargo, determinar la profundidad anestésica óptima para la inserción del DSG sigue siendo crítico para suprimir reflejos de la vía aérea sin inestabilidad hemodinámica.
La tracción mandibular, maniobra utilizada para aliviar la obstrucción de la vía aérea superior, se ha validado como indicador confiable de profundidad anestésica para inserción de DSG en adultos y niños no obesos. Sin embargo, su eficacia en pacientes con obesidad mórbida bajo inducción inhalatoria con sevoflurano y ventilación espontánea no había sido estudiada. Este estudio observacional prospectivo evaluó la factibilidad y validez de la tracción mandibular como indicador clínico de profundidad anestésica durante la inserción de DSG en esta población.
Métodos
Diseño y Participantes
Se incluyeron 30 pacientes con obesidad mórbida (IMC 40–73 kg/m²) programados para cirugía bariátrica electiva en el Beijing Friendship Hospital. Criterios de exclusión: infecciones respiratorias, asma, apnea obstructiva del sueño grave y reflujo gastroesofágico. Se obtuvo consentimiento informado y aprobación del Comité de Ética institucional.
Protocolo Anestésico
Los pacientes se posicionaron en decúbito elevado para optimizar la alineación de la vía aérea. Se realizó preoxigenación con oxígeno al 100% hasta alcanzar una fracción espiratoria de oxígeno ≥0,9. La inducción comenzó con sevoflurano al 5% mediante mascarilla facial, incrementándose 1% cada 2 minutos hasta pérdida de respuesta motora a la tracción mandibular o una concentración máxima de 8%. La prueba de tracción mandibular se realizó cada 10 segundos por un anestesiólogo experto, aplicando presión ascendente en los ángulos mandibulares durante 5 segundos. La ausencia de respuesta motora indicó profundidad adecuada.
Se insertó un DSG BlockBuster™ talla 4 lubricado con gel de lidocaína inmediatamente tras confirmar la ausencia de respuesta. Las condiciones de inserción se calificaron mediante el sistema de Bouvet, que evalúa: resistencia a la apertura bucal, resistencia a la inserción, deglución, tos/arcada, movimientos corporales y laringoespasmo. Las puntuaciones se categorizaron como «excelentes», «buenas» o «pobres».
Evaluación Fiberóptica
Tras la inserción exitosa, se evaluó la posición anatómica del DSG mediante broncoscopio flexible usando el sistema Brimacombe-Berry:
- Grado 1: Glotis no visible.
- Grado 2: Glotis y epiglotis anterior visibles.
- Grado 3: Glotis y epiglotis posterior visibles.
- Grado 4: Glotis totalmente visible.
Los grados 2–4 se consideraron posicionamiento adecuado.
Recolección de Datos
Se registraron parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial media) y respiratorios (volumen tidal, frecuencia respiratoria, CO₂ teleespiratorio) en línea basal, preinserción y posinserción. Se monitorearon eventos adversos como hipoxemia (SpO₂ <92%), apnea y traumatismo de la vía aérea.
Resultados
Características de los Pacientes
La cohorte incluyó 22 mujeres (73,3%) y 8 hombres, con IMC promedio de 46,9 ± 8,5 kg/m². Comorbilidades: hipertensión (26,7%), diabetes (33,3%) e hiperlipidemia (43,3%).
Resultados de la Inserción del DSG
Todos los pacientes tuvieron inserción exitosa en el primer intento. El 30% (9/30) presentó condiciones «excelentes» y el 70% (21/30) «buenas». El 66,7% mostró resistencia intermedia a la apertura bucal y el 60% a la inserción del DSG. Solo un paciente presentó deglución y arcada leves. No hubo tos, movimientos ni laringoespasmo.
Posicionamiento Fiberóptico
El 93,3% (28/30) tuvo posicionamiento adecuado (Grados 2–4). Dos pacientes (6,7%) con Grado 1 lograron ventilación adecuada tras ajustar el DSG mediante maniobra up-down.
Profundidad Anestésica y Parámetros Fisiológicos
La concentración teleespiratoria de sevoflurano (ETsev) promedio fue 2,2% ± 0,2% al perder el reflejo de pestañeo, aumentando a 4,7% ± 0,5% al perder la respuesta a la tracción mandibular. El tiempo hasta pérdida del reflejo de pestañeo fue 96,0 ± 16,2 segundos, y hasta pérdida de respuesta mandibular, 346,1 ± 47,7 segundos.
Cambios significativos:
- Frecuencia cardíaca: aumentó de 81,5 ± 10,4 a 98,1 ± 8,3 lat/min preinserción (P <0,001).
- Presión arterial media: disminuyó de 103,5 ± 8,8 mmHg a 92,5 ± 10,5 mmHg preinserción (P <0,001).
- Volumen tidal: reducción de 676,7 ± 139,0 mL a 449,3 ± 102,7 mL preinserción (P <0,001).
Tras la inserción, la frecuencia respiratoria y el CO₂ teleespiratorio se normalizaron.
Eventos Adversos
Cinco pacientes (16,7%) presentaron apnea transitoria resuelta con cánula orofaríngea. No hubo hipoxemia, bradicardia ni trauma de la vía aérea.
Discusión
Validez de la Tracción Mandibular
Este estudio demuestra que la tracción mandibular es un indicador confiable de profundidad anestésica para inserción de DSG en obesos mórbidos. La ausencia de respuesta motora se correlacionó con condiciones de inserción excelentes o buenas en el 100% de los casos, coincidiendo con hallazgos en poblaciones no obesas. Estudios previos reportaron tasas de éxito variables (72%–84%) en adultos normopeso, pero el mayor éxito aquí podría relacionarse con diferencias protocolares, como aplicación vigorosa de la tracción y uso de DSG de segunda generación.
Comparación con Otros Indicadores
La ETsev y la pérdida del reflejo de pestañeo son menos confiables. Wang et al. reportaron solo 50% de éxito en inserción con ETsev 2,5% en obesos, mientras Siddik-Sayyid et al. observaron 46% de éxito usando el reflejo de pestañeo en adultos no obesos. El estímulo nociceptivo de la tracción mandibular probablemente ofrece un punto final más consistente.
Implicaciones Clínicas
Los pacientes con obesidad mórbida tienen mayor riesgo de complicaciones de la vía aérea. La inducción inhalatoria con sevoflurano preserva el impulso respiratorio, reduciendo escenarios de «no poder intubar, no poder ventilar». El DSG BlockBuster™, con presión de sellado alta (30 cmH₂O) y diseño de drenaje gástrico, mejora la seguridad en esta población.
Limitaciones
El diseño unicéntrico y sin grupo control limita la comparación con otros indicadores de profundidad. El desbalance de género (73% mujeres) y edad promedio joven (29,2 años) podrían afectar la generalización. El uso exclusivo de DSG talla 4 no consideró variaciones en la distancia tiromentoniana.
Conclusión
La prueba de tracción mandibular determina efectivamente la profundidad anestésica adecuada para inserción de DSG en pacientes con obesidad mórbida bajo inducción inhalatoria con sevoflurano. Su simplicidad, no invasividad y alta tasa de éxito apoyan su integración en la práctica clínica para esta población de alto riesgo. Futuros estudios deberán explorar su utilidad en diversos grupos demográficos y dispositivos de vía aérea.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000403