Exposición de la Arteria Vertebral de Lateral a Medial Guiada por la Almohadilla Grasa Periarterial en el Enfoque Lateral Lejano
El enfoque lateral lejano (ELF) y sus técnicas modificadas son métodos quirúrgicos fundamentales para abordar lesiones localizadas en la cara ventral o ventrolateral del foramen magno. Un paso crítico en este procedimiento es la exposición de la arteria vertebral (AV), particularmente su segmento V3. Tradicionalmente, los neurocirujanos han utilizado el triángulo suboccipital—formado por los músculos recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo superior e inferior—como referencia anatómica clave. Sin embargo, este método presenta desafíos: la variabilidad en profundidad, morfología y ubicación del triángulo incrementa el riesgo de lesión de la AV, las capas musculares y vasculares sobrepuestas obstruyen la exposición, y variaciones en el trayecto de la AV (como asas posteriores) complican la predicción de su ubicación exacta. Estos factores prolongan el tiempo de craneotomía y elevan el riesgo de daño vascular.
Este estudio propone una técnica novedosa para identificar y exponer el segmento V3 de la AV en ELF, utilizando la apófisis transversa del atlas (C1) y la almohadilla grasa periarterial vertebral (AGPAV) como referencias anatómicas, evitando la exposición del triángulo suboccipital. La AGPAV es una vaina laxa de 2–3 mm de espesor que envuelve la AV. Estudios previos sugirieron su uso para separar la AV de medial a lateral, pero su delgadez dificulta este enfoque. En contraste, la exposición de lateral a medial aquí propuesta demuestra ser más segura y eficiente.
Se analizaron retrospectivamente pacientes sometidos a ELF por lesiones ventrales del foramen magno entre enero de 2014 y junio de 2020. Los pacientes se dividieron en Grupo A (exposición de la AV mediante C1 y AGPAV de lateral a medial) y Grupo B (método tradicional del triángulo suboccipital de medial a lateral). Se evaluaron duración de exposición de la AV, sangrado estimado (EBL) y lesiones vasculares.
En el Grupo A, el posicionamiento incluyó decúbito supino con cabeza inclinada 45–60° al lado sano o decúbito lateral para lesiones extendidas al axis, con fijación mediante soporte de Mayfield. Se realizaron incisiones en forma de C o U invertida, seguido de disección muscular horizontal y vertical guiada por la línea nucal superior y la mastoides. La AGPAV se identificó tras separar los músculos con electrocauterio unipolar. La apófisis transversa de C1 se palpó para confirmar el trayecto del V3. Los puntos de inserción de los músculos oblicuos en el atlas se seccionaron, y la AGPAV se disecó con tijeras meníngeas de lateral a medial. El periostio se incindió posteriormente para despegar la AV en plano subperióstico, seguido de laminectomía de C1/C2 y condilectomía occipital según necesidad.
En el Grupo B, se siguió el método tradicional. Los resultados mostraron menor duración de exposición de la AV en el Grupo A (25,6 ± 3,1 min vs. 55,2 ± 6,2 min; p < 0,01) y menor EBL (50,6 ± 18,7 mL vs. 248,3 ± 217,5 mL; p < 0,01). No hubo lesiones de AV en el Grupo A, mientras que dos casos ocurrieron en el Grupo B. Los diagnósticos incluyeron meningioma, schwannoma y aneurisma vertebral, sin diferencias demográficas entre grupos. Tras un seguimiento medio de 38,3 meses, todos los pacientes sobrevivieron, con dos recurrencias tratadas con radiocirugía.
Las ventajas de la técnica propuesta son: 1) Elimina la exposición variable del triángulo suboccipital; 2) La AGPAV sirve como plano anatómico claro y avascular; 3) La apófisis transversa de C1 ofrece un punto óseo confiable. Al seccionar las inserciones musculares occipitales de manera integral, se simplifica la exposición y se reduce el riesgo de sangrado. Esta técnica también es aplicable a hemilaminectomías C1–C2, fusiones cervicales y oclusiones de AV.
Las limitaciones incluyen el diseño retrospectivo y posible sesgo de selección. No obstante, los resultados respaldan que el uso de C1 y AGPAV para exponer la AV de lateral a medial en ELF es un método seguro, rápido y con mínimo sangrado, representando un avance significativo en neurocirugía de la unión craneocervical.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001947