Experiencia inicial en prostatectomía radical robótica extraperitoneal por puerto único
La evolución de la prostatectomía radical (PR) ha transitado desde la cirugía abierta hacia técnicas mínimamente invasivas, destacando la prostatectomía radical robótica asistida (PRRA) como enfoque preferido para el cáncer de próstata (CaP) localizado. Aunque la vía transperitoneal sigue siendo la más utilizada, se han explorado abordajes alternativos como el extraperitoneal, perineal o transvesical. Los avances recientes en plataformas robóticas, como el da Vinci Xi y los sistemas de puerto único (SP), han facilitado la adopción de la cirugía robótica laparoscópica monopuerto (R-LESS) en diversas especialidades. A pesar del primer reporte de prostatectomía radical robótica por puerto único (PRRPU) en 2008, desafíos técnicos como espacio de trabajo limitado, colisión de instrumentos y tiempos operatorios prolongados han dificultado su adopción generalizada. Este estudio presenta un abordaje novedoso—la PRRA extraperitoneal por puerto único (PRRA-EPPU)—utilizando el sistema da Vinci Si HD, demostrando su factibilidad y resultados perioperatorios en una cohorte de 19 pacientes.
Técnica quirúrgica y selección de pacientes
El estudio analizó retrospectivamente a 19 pacientes de 57–78 años con CaP confirmado por biopsia entre noviembre de 2018 y septiembre de 2019. Todos presentaban enfermedad órgano-confinada en resonancia magnética multiparamétrica y gammagrafía ósea, sin indicación de disección de ganglios linfáticos pélvicos según nomograma de Briganti. La evaluación preoperatoria clasificó a un paciente como de bajo riesgo y a 18 como de riesgo intermedio según criterios de D’Amico. Se realizó preservación nerviosa en cuatro pacientes previamente potentes. Las cirugías fueron ejecutadas por un cirujano con experiencia en consola (más de 700 PRRA previas), apoyado por un equipo quirúrgico fijo.
Bajo anestesia general, los pacientes se posicionaron con inclinación de Trendelenburg de 15°–20°. Se realizó una incisión transversal de 5 cm a 5 cm por encima de la sínfisis púbica. Tras incidir la fascia anterior del recto y separar el músculo recto abdominal, se creó un espacio extraperitoneal usando un guante quirúrgico inflado como dilatador. Se insertó un puerto laparoscópico multicanal de 100 mm (Senscure Biotech Co., Ltd., China) bajo el músculo recto [Figura 1A]. El sistema da Vinci Si HD (Intuitive Surgical, EE. UU.) utilizó tijeras monopolar de 8 mm y pinzas bipolares Maryland. Para minimizar colisiones, se posicionó un laparoscopio de 12 mm y 30° en el puerto caudal, angulado 30° hacia arriba durante el procedimiento [Figura 1B].
Los pasos clave incluyeron remoción de grasa prostática anterior, incisión de fascias endopélvicas laterales, ligadura del complejo venoso dorsal con sutura Monocryl 2-0, sección del cuello vesical y disección de vesículas seminales. La próstata se movilizó extra o intrafascialmente según elegibilidad para preservación nerviosa. Tras la sección uretral, la próstata se extrajo en bolsa para especímenes, seguida de anastomosis uretrovesical con sutura barbada bidireccional 3-0. Se colocó un drenaje Jackson-Pratt a través de la misma incisión antes del cierre [Figura 1C].
Resultados perioperatorios y complicaciones
El tiempo operatorio mediano fue 95,0 minutos (RIC: 67,5–110,0), con tiempo en consola de 68,5 minutos (RIC: 50,75–82,25). La pérdida sanguínea estimada fue 50 mL (RIC: 50,0–100,0), sin conversiones a cirugía abierta ni puertos adicionales. Los pacientes egresaron a los 3 días postoperatorios (rango: 1–4), retirándose la sonda Foley a los 14 días. No hubo complicaciones Clavien-Dindo ≥III. Un paciente presentó dehiscencia de herida a los 10 días, manejada de forma conservadora.
El análisis patológico reveló enfermedad localmente avanzada en el 52,6% (10/19), incluyendo 8 con extensión extracapsular y 2 con invasión de vesículas seminales. Se observaron márgenes positivos en el 15,8% (3/19). Cuatro pacientes recibieron radioterapia externa adyuvante, dos con terapia de deprivación androgénica combinada.
Resultados funcionales y oncológicos
La recuperación de continencia fue del 26,3% (5/19) tras retirar la sonda, mejorando al 36,8% (7/19) al mes, 73,7% (14/19) a los 3 meses y 100% (15/15) a los 6 meses. En los casos con preservación nerviosa, 2 pacientes reportaron erecciones matutinas espontáneas sin inhibidores de PDE5. Con una mediana de seguimiento de 7 meses (rango: 3–13), no se observaron recurrencias bioquímicas (PSA <0,2 ng/mL).
Ventajas y limitaciones
El abordaje extraperitoneal evita adherencias intraabdominales, posicionamiento extremo de Trendelenburg y reduce edema facial/airway. El diseño monopuerto disminuye trauma abdominal y preocupaciones estéticas. Sin embargo, persisten desafíos técnicos, especialmente en la disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND), no validada en PRRA-EPPU. El espacio reducido y colisiones instrumentales, aunque mitigados, representan barreras para cirujanos inexpertos.
Implicaciones clínicas y direcciones futuras
Este estudio valida la PRRA-EPPU como opción segura y factible para CaP localizado, con resultados comparables a la PRRA transperitoneal multipuerto. Su reproducibilidad en centros de alto volumen sugiere potencial para adopción amplia, especialmente en pacientes con cirugías abdominales previas. Futuros estudios prospectivos con cohortes grandes y seguimiento prolongado evaluarán resultados oncológicos a largo plazo, rentabilidad y ventajas comparativas.