Evolución del enfoque transmaxilar para tumores en la fosa pterigopalatina y fosa infratemporal: simulación anatómica y práctica clínica
Introducción
Los tumores localizados en la fosa pterigopalatina (FPP) y la fosa infratemporal (FIT) representan un desafío significativo para los neurocirujanos debido a su ubicación profunda y proximidad a estructuras neurovasculares críticas. Lesiones en estas regiones, como meningiomas, schwannomas y angiofibromas nasofaríngeos, suelen ser benignas pero difíciles de resecar de manera segura y completa. Los enfoques laterales tradicionales se ven obstaculizados por estructuras como el músculo temporal, la mandíbula y tejidos parafaríngeos. Por el contrario, los abordajes anteriores evitan craneotomías, acortan la distancia quirúrgica al tumor y reducen riesgos de infección o fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). La neuroendoscopía permite intervenciones mínimamente invasivas, disminuyendo el trauma quirúrgico.
La FPP, de forma piramidal invertida, contiene el ganglio pterigopalatino, nervio vidiano, nervio maxilar (V2) y ramas de la arteria maxilar. La FIT, ubicada bajo la fosa craneal media, incluye los músculos pterigoideos, ramas del nervio mandibular (V3) y el segmento pterigoideo de la arteria maxilar. Este estudio compara dos abordajes: transmaxilar anterior (abertura de la pared anterior del seno maxilar, SM) y transnasal transmaxilar (acceso por la pared medial del SM), evaluando su exposición anatómica y aplicabilidad clínica.
Métodos
Aprobación ética
El estudio, aprobado por el Comité de Ética del Hospital Beijing Tiantan, siguió la Declaración de Helsinki. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los participantes.
Especímenes
Se utilizaron 20 cabezas cadavéricas adultas, inyectadas con silicona teñida en arteria carótida interna (ACI) y vena yugular. Diez especímenes se disecaron bajo microscopio (abordaje transmaxilar anterior) y diez mediante endoscopio rígido (abordaje transnasal modificado). Se emplearon fresas de alta velocidad en ambos grupos.
Abordaje transmaxilar anterior
Mediante incisión de Weber-Fergusson, se expuso la pared anterior del SM, creando una ventana ósea de 2×2 cm preservando el foramen infraorbitario. Se identificaron la arteria (AIO) y nervio infraorbitario (NIO), midiéndose sus parámetros. Posteriormente, se perforó la pared posterior del SM para exponer la FPP y ramas vasculares, incluyendo la arteria maxilar, esfenopalatina y vidiana.
Abordaje endoscópico transnasal transmaxilar modificado
Se realizó un corredor prelacrimal endonasal para acceder al SM, perforando su pared posterolateral y exponiendo la FPP.
Área de exposición
Se evaluó la visibilidad de límites anatómicos clave: línea superior (V2 en FPP), línea lateral (margen vertical del músculo temporal), línea medial (nervio vidiano-ganglio pterigopalatino) y punto inferior (base del SM).
Selección de pacientes y protocolo clínico
Cinco pacientes con tumores en FPP/FIT fueron intervenidos mediante el abordaje endoscópico. Se realizaron tomografías computarizadas (TC) y resonancias magnéticas (RM) pre/postoperatorias para evaluar resección tumoral y complicaciones.
Resultados
Hallazgos anatómicos
En el grupo microscópico, la longitud media de la AIO fue 4,41 ± 1,10 mm (diámetro: 0,17 ± 0,33 mm). La arteria maxilar en FPP midió 3,77 ± 0,78 mm de diámetro. En FIT, la arteria meníngea media presentó 2,79 ± 0,61 mm de diámetro. El nervio V2 en FPP mostró 4,75 ± 0,89 mm de longitud.
Resultados clínicos
Cuatro pacientes con schwannomas lograron resección total. Un caso de carcinoma adenoide quístico requirió resección subtotal. Complicaciones postoperatorias incluyeron entumecimiento facial (n=1) y pericoronitis de molar del juicio (n=1), resueltas en tres meses.
Discusión
El abordaje endoscópico demostró exposición comparable al método transmaxilar tradicional, con ventajas como menor trauma tisular, preservación funcional nasal y ausencia de incisiones externas. La identificación de referencias anatómicas (AIO, NIO) facilitó la navegación quirúrgica. La compleja vascularización de estas regiones subraya la necesidad de dominio técnico para evitar lesiones iatrogénicas.
Conclusión
El abordaje transnasal transmaxilar endoscópico modificado constituye una alternativa viable para resección de tumores en FPP/FIT, combinando efectividad anatómica con minimización de morbilidad. Su implementación requiere entrenamiento especializado en técnicas endoscópicas avanzadas y conocimiento profundo de la anatomía quirúrgica del macizo craneofacial.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000142