Eventos Trombóticos Vitales Recurrentes en un Hombre Joven con Duplicación del Gen FVIII
El sistema de coagulación es un mecanismo regulador altamente complejo en el cuerpo humano, esencial para mantener la hemostasia y prevenir hemorragias excesivas. Sin embargo, las anomalías en este sistema pueden provocar eventos trombóticos potencialmente mortales. Este informe describe el caso de un hombre joven con eventos trombóticos recurrentes, incluida trombosis venosa cerebral de los senos (TVCS), trombosis coronaria y trombo ventricular izquierdo, en ausencia de factores de riesgo protrombóticos típicos o deficiencias proteicas. Los estudios genéticos revelaron una duplicación rara del gen del factor VIII (FVIII), lo que podría explicar su predisposición trombótica.
Presentación del Caso
Un hombre de 24 años con antecedentes de TVCS diagnosticada tres años antes, tratado con warfarina (3 mg/día) durante un año. No presentaba factores de riesgo de aterosclerosis ni antecedentes familiares de cardiopatía isquémica o trombosis recurrente. Acudió a urgencias por dolor torácico intermitente de 11 días de evolución y dolor opresivo intenso de 11 horas de duración. El electrocardiograma (ECG) mostró elevación del segmento ST en derivaciones I, aVL y V1–V6, compatible con infarto agudo de miocardio (IAM). Presentaba presión arterial de 145/78 mmHg y frecuencia cardíaca de 118 lpm. La auscultación cardiopulmonar era normal.
La angiografía coronaria de urgencia evidenció obstrucción incompleta de la arteria descendente anterior (ADA) con trombo distal. Se realizó trombectomía mecánica, lográndose reperfusión de la ADA. La tomografía de coherencia óptica (OCT) confirmó un trombo rojo masivo, aunque la pared arterial era normal, con arquitectura trilaminar conservada. El ecocardiograma mostró acinesia del ápex ventricular izquierdo sin trombo mural ni cortocircuito intracardíaco.
El estudio de trombofilia incluyó resistencia a proteína C activada, antitrombina III, proteína S, anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y fibrinógeno, todos dentro de rangos normales: antitrombina III 95% (normal 80%–120%), fibrinolisina activada 95% (80%–150%), proteína C activada 91% (70%–140%) y proteína S 82% (63.5%–149%). Se realizó un panel genético hematológico.
El paciente recibió infusión continua del inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa tirofibán (0.125 μg·kg−1·min−1) por 24 horas, seguido de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 6000 U cada 12 h) durante cuatro días. El dolor torácico remitió y el ECG mostró normalización del segmento ST. La prevención secundaria incluyó doble antiagregación plaquetaria, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueador y estatina. Se agregó folato por hiperhomocisteinemia. Inicialmente no se indicó anticoagulación ante la ausencia de hipercoagulabilidad demostrada.
A las cuatro semanas post-IAM, el ecocardiograma reveló un trombo mural en ventrículo izquierdo, a pesar de la ausencia de anomalías en la contractilidad. Se añadió warfarina (3 mg/día) a la terapia antiagregante. Previo al inicio de warfarina, los estudios de factores de coagulación mostraron actividad de FVIII discretamente elevada (166%; normal 100%–150%). Los demás factores eran normales. El estudio genético identificó una duplicación en la región chrX:153991029-154348425, que abarca todo el gen FVIII (GenBank: NM_000132.4). Dos meses después, el ecocardiograma mostró resolución del trombo. El paciente mantuvo terapia antiagregante y anticoagulante durante seis meses, seguido de aspirina y warfarina por cinco meses, sin recurrencia trombótica.
Discusión
El diagnóstico inicial de TVCS a los 21 años fue inusual, dado que su incidencia anual es de 3-4 casos por millón, predominantemente en mujeres jóvenes durante el embarazo o posparto, o en personas con trombofilia congénita/adquirida. Las guías de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares recomiendan anticoagulación oral por 3-12 meses post-TVCS.
El FVIII es una glucoproteína clave en la vía intrínseca de la coagulación. Los niveles elevados de FVIII constituyen un factor de riesgo independiente para trombosis venosa y son frecuentes en pacientes con TVCS. La etiología de la elevación persistente de FVIII sigue siendo poco clara, aunque en este caso la duplicación del gen FVIII, no reportada previamente en la Database of Genomic Variants, podría explicar la hiperactividad del factor. Alteraciones genéticas como esta podrían modular la síntesis, actividad o metabolismo del FVIII, alterando el equilibrio hemostático. Se requieren más estudios para elucidar estos mecanismos.
Estudios recientes destacan la relevancia de los estudios genéticos en trombosis. Por ejemplo, pacientes con trombocitemia esencial positiva para JAK2V617F y TVCS tienen mayor riesgo de recurrencia. La genética podría optimizar la estratificación de riesgo y manejo terapéutico en estos casos.
Conclusión
Este caso ilustra eventos trombóticos vitales recurrentes en un paciente joven con duplicación del gen FVIII. La ausencia de factores protrombóticos clásicos resalta la importancia de investigar anomalías genéticas en trombosis inexplicadas. La elevación moderada de FVIII y la duplicación génica identificada sugieren una relación entre variantes genéticas y riesgo trombótico. La evaluación de coagulopatías y estudios genéticos deben considerarse en pacientes con eventos trombóticos atípicos, contribuyendo al manejo personalizado.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001230