Evaluación urodinámica de la función de almacenamiento vesical posterior a histerectomía radical por cáncer cervical
La histerectomía radical (HR) sigue siendo un pilar en el tratamiento del cáncer cervical en estadios tempranos, ofreciendo resultados oncológicos favorables. Sin embargo, los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) surgen frecuentemente en el postoperatorio, impactando significativamente la calidad de vida de las pacientes. Este estudio buscó evaluar la disfunción de almacenamiento vesical mediante estudios urodinámicos (EUA) e identificar factores clínicos que influyen en su desarrollo en pacientes sometidas a HR por cáncer cervical.
Antecedentes
El cáncer cervical es una neoplasia ginecológica prevalente, siendo la HR combinada con linfadenectomía pélvica el tratamiento estándar para estadios IA2 a IIB según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). A pesar de las altas tasas de supervivencia, la HR frecuentemente induce disfunción de órganos pélvicos debido a la interrupción quirúrgica de la inervación autónoma y la vascularización. La disfunción vesical, particularmente en la fase de almacenamiento, es común pero poco estudiada. Estudios previos se basaron en síntomas subjetivos o mediciones de volumen residual, métodos menos precisos que los EUA. Este estudio abordó esta brecha mediante un análisis sistemático de parámetros urodinámicos para identificar factores de riesgo.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico en nueve hospitales de Beijing, China, incluyendo 203 pacientes con cáncer cervical sometidas a HR tipo Piver III entre junio de 2013 y junio de 2018. Los criterios de inclusión requerían edad ≥18 años, ausencia de STUI o prolapso de órganos pélvicos preoperatorios, y disponibilidad de EUA 3–24 meses postoperatorios. Se recopilaron datos quirúrgicos, demográficos y oncológicos, incluyendo edad, índice de masa corporal (IMC), paridad, abordaje quirúrgico, tiempo operatorio, pérdida sanguínea, técnicas de preservación nerviosa, longitud de resección vaginal y terapias adyuvantes.
Los parámetros urodinámicos evaluados fueron:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): Diagnóstico ante escape urinario durante la tos con volumen vesical de 200 mL.
- Baja complianza vesical (BCV): Definida como <20 mL/cm H₂O.
- Hiperactividad del detrusor (HD): Contracciones involuntarias >5 cm H₂O durante el llenado.
- Disminución de la capacidad cistométrica máxima (DCCM): Definida como <350 mL.
Los análisis estadísticos incluyeron regresión logística univariante y multivariante para identificar factores de riesgo, incorporando variables con P < 0,10 en el modelo multivariante. Se utilizó el coeficiente tau-b de Kendall para evaluar correlaciones entre parámetros urodinámicos.
Resultados
Características de las pacientes
La mediana de edad fue 47 años (rango: 42,3–53,5) e IMC de 23,9 kg/m². El 83,3% tuvo partos vaginales y el 51,2% ≥2 embarazos. Los estadios FIGO fueron IA2 (6,4%), IB1/IIA1 (70,4%), IB2/IIA2 (17,7%) y IIB (5,4%). El 70% recibió cirugía laparoscópica, con mediana de tiempo operatorio de 240 minutos y pérdida sanguínea de 200 mL. Se emplearon técnicas de preservación nerviosa en el 21,7% y el 28,1% recibió quimiorradioterapia postoperatoria.
Hallazgos urodinámicos
- IUE: 46,8% (95/203).
- BCV: 23,2% (47/203).
- HD: 13,3% (27/203).
- DCCM: 28,1% (57/203).
- Disfunción compuesta de almacenamiento: 68,0% (138/203).
Análisis de factores de riesgo
1. Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)
- Factores protectores:
- Abordaje laparoscópico redujo el riesgo (OR: 0,498; IC 95%: 0,261–0,947; P = 0,034).
- Técnicas de preservación nerviosa disminuyeron la incidencia (OR: 0,361; IC 95%: 0,164–0,794; P = 0,014).
- Mayor tiempo operatorio se correlacionó con menor IUE (P = 0,006).
2. Baja complianza vesical (BCV)
- Factores de riesgo:
- Resección vaginal >3 cm aumentó el riesgo (OR: 4,087; IC 95%: 1,612–10,363; P = 0,003).
- Quimiorradioterapia incrementó la probabilidad (OR: 4,087; P = 0,003).
3. Hiperactividad del detrusor (HD)
- Factores de riesgo:
- Edad avanzada (OR: 1,084 por año; IC 95%: 1,030–1,141; P = 0,002).
- Cirugía laparoscópica (OR: 5,761; IC 95%: 1,156–28,709; P = 0,033).
- Mayor pérdida sanguínea (OR: 1,001 por mL; P = 0,034).
- Resección vaginal >3 cm (OR: 3,087; P = 0,048).
4. Disminución de la capacidad cistométrica máxima (DCCM)
- Factor de riesgo: Quimiorradioterapia (OR: 3,241; IC 95%: 1,165–9,017; P = 0,024).
Correlaciones clave
- BCV y HD mostraron correlación positiva fuerte (tau-b de Kendall = 0,542; P < 0,001).
- La radioterapia tuvo mayor impacto negativo que la quimioterapia.
- El tiempo de seguimiento (mediana: 12,1 meses) no se correlacionó con disfunción vesical.
Discusión
Este estudio provee información crucial sobre la disfunción de almacenamiento vesical post-HR, destacando el impacto de técnicas quirúrgicas y terapias adyuvantes.
Abordaje quirúrgico y preservación nerviosa
La laparoscopia redujo el riesgo de IUE, probablemente por mayor precisión en la preservación nerviosa. Sin embargo, incrementó paradójicamente el riesgo de HD, posiblemente por lesión térmica de dispositivos de energía. Las técnicas de preservación nerviosa fueron protectoras, subrayando la importancia de conservar la inervación autónoma.
Longitud de resección vaginal
Reseciones >3 cm alteraron las vías nerviosas pélvicas, aumentando BCV y HD, concordante con estudios anatómicos que vinculan el tercio superior vaginal con la inervación vesical.
Terapias adyuvantes
La quimiorradioterapia afectó significativamente la complianza y capacidad vesical, con mayor daño por radioterapia. La fibrosis inducida por radiación y agentes como ifosfamida probablemente contribuyeron al daño mucoso y del detrusor.
Implicaciones clínicas
- Preservación nerviosa: Priorizar técnicas que protejan la inervación.
- Resección vaginal: Limitar a ≤3 cm salvo necesidad oncológica.
- Terapias adyuvantes: Considerar estrategias protectoras vesicales.
Conclusión
El 68% de las pacientes desarrollan disfunción de almacenamiento vesical post-HR, siendo la IUE la más prevalente. La laparoscopia y preservación nerviosa reducen el riesgo de IUE, mientras resecciones vaginales extensas y quimiorradioterapia lo exacerban. Estos hallazgos respaldan protocolos quirúrgicos refinados y uso cauteloso de terapias adyuvantes. Futuros estudios deben explorar outcomes a largo plazo e intervenciones para mejorar la calidad de vida postoperatoria.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001014