Evaluación de la asociación entre la idoneidad de la revascularización coronaria y los resultados clínicos a un año en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable en China
Introducción
La enfermedad arterial coronaria (EAC) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Durante las últimas décadas, la revascularización coronaria, que incluye la intervención coronaria percutánea (ICP) y el injerto de bypass de la arteria coronaria (CABG), se ha utilizado ampliamente para el manejo de la EAC estable. Sin embargo, ensayos controlados aleatorizados han demostrado que, aunque la revascularización puede aliviar los síntomas, no necesariamente mejora la supervivencia en pacientes con EAC estable. Esto ha generado preocupaciones sobre la idoneidad de la revascularización, especialmente considerando las posibles complicaciones y los costos asociados con estos procedimientos.
Para abordar estas preocupaciones, se han desarrollado criterios de uso apropiado (AUC) para la revascularización coronaria en diversas regiones, como Estados Unidos, Europa, Japón y China. Estos criterios buscan optimizar la toma de decisiones clínicas mediante la integración de evidencia, guías y experiencia clínica. En China, el rápido aumento en los procedimientos de revascularización y el uso desproporcionado de ICP sobre CABG han resaltado la necesidad de mejorar la idoneidad en la práctica clínica. Los AUC chinos para revascularización coronaria se publicaron en 2016, adaptados a las necesidades y escenarios clínicos específicos de la población china.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre la idoneidad de la revascularización coronaria según los AUC chinos y los resultados clínicos a un año en pacientes con EAC estable. Los hallazgos proporcionan información valiosa sobre la efectividad de los AUC chinos para guiar la práctica clínica y mejorar los resultados en los pacientes.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico en cuatro centros cardíacos terciarios de Beijing, China. Se incluyeron pacientes con EAC estable y al menos una lesión coronaria con estenosis del 50% o mayor, determinada por angiografía coronaria electiva. Se excluyeron pacientes con CABG previo o aquellos sin indicaciones correspondientes en los AUC chinos.
Los pacientes se clasificaron en tres grupos según las recomendaciones de los AUC chinos: indicaciones apropiadas, indicaciones inciertas e indicaciones inapropiadas. Dentro de cada grupo, los pacientes se dividieron en el grupo de revascularización coronaria o el grupo de terapia médica, según el tratamiento recibido.
Se recopilaron datos sobre características clínicas, como la clase de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS), resultados de pruebas de esfuerzo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). El seguimiento se realizó al año, evaluando los resultados mediante contacto telefónico o postal. El desenlace primario fue un compuesto de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (ECCAM), incluyendo muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, revascularización repetida y síntomas isquémicos que requirieron hospitalización.
El análisis estadístico se realizó mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox para examinar las asociaciones entre la idoneidad del tratamiento y los resultados clínicos. También se utilizó emparejamiento por puntaje de propensión para ajustar variables de confusión potenciales.
Resultados
Se incluyeron 6.085 pacientes, de los cuales 1.617 (26,6%) se clasificaron con indicaciones apropiadas, 2.658 (43,7%) con indicaciones inciertas y 1.810 (29,7%) con indicaciones inapropiadas. Entre los pacientes con indicaciones apropiadas, 1.252 se sometieron a revascularización coronaria, mientras que 365 recibieron terapia médica. En el grupo de indicaciones inciertas, 1.966 pacientes recibieron revascularización y 692 terapia médica. En el grupo de indicaciones inapropiadas, 762 pacientes recibieron revascularización y 1.048 terapia médica.
Indicaciones apropiadas
En pacientes con indicaciones apropiadas, la revascularización coronaria se asoció con un riesgo significativamente menor de ECCAM a un año en comparación con la terapia médica (9,7% vs. 15,9%, cociente de riesgos instantáneos ajustado [HR]: 0,62; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,45–0,86; P = 0,004). La revascularización también redujo el riesgo de revascularización repetida (3,0% vs. 7,9%, HR ajustado: 0,36; IC 95%: 0,22–0,59; P < 0,001) y síntomas isquémicos que requirieron hospitalización (5,9% vs. 10,7%, HR ajustado: 0,51; IC 95%: 0,34–0,77; P = 0,001).
Indicaciones inciertas
En pacientes con indicaciones inciertas, no hubo diferencias significativas en ECCAM a un año entre revascularización y terapia médica (7,1% vs. 7,5%, HR ajustado: 0,81; IC 95%: 0,52–1,25; P = 0,338). Tampoco se observaron diferencias en los desenlaces secundarios, como muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización repetida o síntomas isquémicos.
Indicaciones inapropiadas
En el grupo de indicaciones inapropiadas, la revascularización no mostró beneficio significativo en ECCAM a un año frente a terapia médica (4,2% vs. 5,3%, HR ajustado: 0,80; IC 95%: 0,51–1,23; P = 0,308). Tampoco hubo diferencias en los desenlaces secundarios.
Análisis de subgrupos
Un análisis de subgrupos en pacientes sin pruebas de esfuerzo mostró que la revascularización aún se asoció con menor riesgo de ECCAM en indicaciones apropiadas (9,9% vs. 15,7%, HR ajustado: 0,63; IC 95%: 0,45–0,88; P = 0,006), respaldando la efectividad de los AUC chinos incluso sin pruebas de esfuerzo.
Discusión
Este estudio valida por primera vez los AUC chinos para revascularización coronaria, demostrando que su adherencia se asocia con mejores resultados a un año en EAC estable. La revascularización redujo el riesgo de ECCAM en indicaciones apropiadas, sin beneficio en indicaciones inciertas o inapropiadas.
Los hallazgos coinciden con estudios previos que validaron los AUC estadounidenses, resaltando la importancia de estos criterios para optimizar el uso de procedimientos de revascularización. Una diferencia notable es la inclusión en los AUC chinos de la categoría «prueba de esfuerzo no realizada», reflejando su uso limitado en China.
Solo el 26,6% de los pacientes tuvo indicaciones apropiadas, porcentaje menor que en otras regiones, posiblemente por diferencias en la práctica clínica, como menor prevalencia de angina severa y uso limitado de pruebas de esfuerzo. Estos hallazgos subrayan la necesidad de mejorar la evaluación preoperatoria y la adherencia a los AUC.
Limitaciones
Las limitaciones incluyen el diseño observacional (no aleatorizado), la posible presencia de sesgos residuales y la falta de evaluación de calidad de vida o alivio sintomático. Además, la clasificación CCS, subjetiva y dependiente del médico, pudo introducir variabilidad.
Conclusión
Los AUC chinos para revascularización coronaria son una herramienta valiosa para guiar decisiones clínicas en EAC estable. La revascularización se asoció con menores riesgos de ECCAM en indicaciones apropiadas, sin beneficio en otros grupos. Estos resultados respaldan el uso de los AUC chinos para optimizar la idoneidad de los procedimientos y mejorar los resultados en los pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000592