Estrategia óptima de cambio de clopidogrel a ticagrelor en pacientes chinos con síndrome coronario agudo y enfermedad arterial coronaria compleja: Estudio SHIFT-CACS
Introducción
La terapia antiplaquetaria dual es fundamental en el manejo del síndrome coronario agudo (SCA), especialmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) compleja sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). La EAC compleja se asocia con un peor pronóstico, requiriendo una inhibición plaquetaria más potente. El ticagrelor, un inhibidor del P2Y12 de la clase de las ciclopentil-triazolo-pirimidinas, ofrece una inhibición más rápida, potente y consistente que el clopidogrel. Estudios previos demuestran que el ticagrelor reduce eventos isquémicos con mayor eficacia, pero también incrementa el riesgo de sangrado y disnea. En la práctica clínica, muchos pacientes inician tratamiento con clopidogrel antes de la angiografía, generando la necesidad de cambiar a ticagrelor. Sin embargo, el momento y la dosis óptimos para este cambio siguen siendo controversiales en pacientes chinos con SCA y EAC compleja. Este estudio exploró la estrategia óptima de transición para equilibrar la inhibición plaquetaria y reducir eventos adversos.
Métodos
Aprobación ética y diseño del estudio
El estudio, aprobado por el comité de ética del Hospital General del Comando del Teatro del Norte, fue prospectivo, aleatorizado, abierto y unicéntrico, realizado entre julio y diciembre de 2017. Se incluyeron pacientes chinos con SCA y EAC compleja (definida por el criterio SYNTAX), tratados inicialmente con clopidogrel y sometidos a implantación exitosa de stent farmacoactivo. Se excluyeron pacientes con contraindicaciones para ticagrelor o alto riesgo hemorrágico.
Aleatorización y tratamiento
Tras la ICP, los pacientes se asignaron aleatoriamente a tres grupos: Grupo A (T-90 mg-12 h): 90 mg de ticagrelor + 100 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) 12 horas después de la última dosis de clopidogrel; Grupo B (T-90 mg-24 h): misma dosis a las 24 horas; Grupo C (T-180 mg-24 h): 180 mg de ticagrelor + AAS a las 24 horas. Todos continuaron con 90 mg de ticagrelor dos veces al día y AAS durante al menos 30 días.
Evaluación de la función plaquetaria
Se recolectaron muestras de sangre en basal (previo a ticagrelor), 2 h, 8 h y antes del alta. La agregación plaquetaria máxima (MPA) se midió mediante agregometría óptica con ADP 20 mmol/L. La reactividad plaquetaria elevada (HPR) se definió como MPA >59%.
Resultados y seguimiento
El criterio principal fue la comparación de MPA a las 2 h poscambio. Los secundarios incluyeron MPA en otros tiempos, tasas de HPR y eventos adversos (sangrado y disnea) durante la hospitalización y a 30 días. Los sangrados se clasificaron según criterios BARC, TIMI y PLATO.
Análisis estadístico
El tamaño muestral fue de 36 pacientes por grupo (considerando un 10% de deserción). Las variables continuas se expresaron como media ± DE o mediana, y las categóricas como frecuencias. Se utilizaron ANOVA de medidas repetidas, ANOVA unidireccional y modelos de regresión lineal. Un valor de p <0,05 se consideró significativo.
Resultados
Características basales
Se incluyeron 102 pacientes (98 completaron el seguimiento). La edad media fue 59,06 años, con predominancia masculina. Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión, diabetes mellitus y dislipidemia.
Hallazgos farmacodinámicos
El grupo T-180 mg-24 h mostró menor MPA a las 2 h comparado con T-90 mg-12 h (17,23% vs. 28,22%; p=0,017). El grupo T-90 mg-24 h también redujo MPA a las 8 h versus T-90 mg-12 h (18,20% vs. 28,46%; p=0,002). No hubo diferencias significativas en HPR entre grupos.
Seguridad y tolerabilidad
Los eventos de sangrado fueron similares en los tres grupos. La disnea ocurrió en el 28,6% del grupo T-90 mg-12 h, 28,6% en T-90 mg-24 h y 25,0% en T-180 mg-24 h (p=0,932). La mayoría fueron leves, con solo un paciente suspendiendo el tratamiento por intolerancia.
Discusión
El estudio sugiere que la estrategia óptima en pacientes chinos con SCA y EAC compleja es cambiar a ticagrelor con dosis de carga de 180 mg o 90 mg a las 24 horas posclopidogrel. El grupo T-180 mg-24 h mostró la mayor reducción de MPA, indicando inhibición plaquetaria más eficaz. La transición a las 12 horas podría generar interacción negativa por aclaramiento incompleto de receptores P2Y12 ocupados. Estos hallazgos respaldan las guías de la ESC que recomiendan una dosis de carga temprana, pero resaltan la importancia del momento para minimizar efectos adversos.
Limitaciones
El diseño abierto podría introducir sesgo, aunque los eventos adversos se evaluaron por adjudicadores cegados. El tamaño muestral reducido y la falta de evaluación de una dosis de 180 mg a las 12 horas limitan la generalización. Además, no se midieron parámetros farmacocinéticos de ticagrelor.
Conclusión
El cambio a ticagrelor con dosis de carga de 180 mg o 90 mg a las 24 horas posclopidogrel optimiza el balance entre inhibición plaquetaria y seguridad en pacientes chinos con SCA y EAC compleja. Este estudio resalta una interacción negativa al realizar la transición a las 12 horas, respaldando las 24 horas como el momento preferido. Se requieren estudios futuros para confirmar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000444