Estrategia Integral en un Único Procedimiento para el Tratamiento de la Fibrilación Auricular: Factibilidad y Seguridad de la Combinación de Ablación con Catéter y Cierre de la Aurícula Izquierda en una Intervención Única
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardíaca común asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y mortalidad. La ablación con catéter ha surgido como un tratamiento eficaz para restaurar el ritmo sinusal y mejorar la calidad de vida en pacientes con FA. Sin embargo, la ablación de FA por sí sola tiene efectos preventivos limitados a largo plazo sobre el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica, lo que requiere anticoagulación posablación en pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos. Desafortunadamente, muchos pacientes no toleran la anticoagulación oral (ACO) a largo plazo debido a riesgo hemorrágico elevado o preferencias personales. En estos casos, el cierre de la aurícula izquierda (CAI) se ha convertido en una alternativa no farmacológica aceptable para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA no valvular.
El concepto de combinar la ablación de FA y el CAI en un único procedimiento, denominado estrategia «de un solo paso», ha ganado relevancia. Este enfoque se basa en técnicas operatorias compartidas, como el cateterismo venoso femoral, la punción transseptal y el manejo perioperatorio. Aunque estudios previos han reportado resultados prometedores, existen datos limitados en poblaciones chinas. Este estudio evaluó la factibilidad y seguridad de esta estrategia en pacientes chinos con FA.
Métodos
Este estudio prospectivo incluyó a 178 pacientes chinos consecutivos con FA sintomática refractaria a fármacos, sometidos a ablación de FA y CAI con el dispositivo WATCHMAN entre marzo de 2017 y septiembre de 2018. Los criterios de inclusión fueron: (1) FA paroxística o persistente confirmada electrocardiográficamente; (2) edad entre 18 y 85 años; (3) contraindicación o rechazo a la ACO prolongada; y (4) consentimiento informado. Se excluyó a pacientes con valvulopatías graves o hipertiroidismo.
El procedimiento combinado consistió en ablación de FA seguida de CAI. Se realizó aislamiento de venas pulmonares (AVP) en todos los pacientes, con ablación lineal adicional según criterio del operador. Se emplearon sistemas de mapeo electroanatómico CARTO o ENSITE para reconstrucción auricular y guía de la ablación, utilizando enfoques de fluoroscopia cercana a cero. El CAI se realizó con el dispositivo WATCHMAN, seleccionando el tamaño según angiografía de la aurícula izquierda. El dispositivo se liberó solo si se cumplían los criterios PASS (Posición-Anclaje-Tamaño-Sellado).
Los pacientes fueron seguidos a los 3 meses, con seguimiento adicional a 1 año en los primeros incluidos. Las evaluaciones incluyeron Holter, electrocardiograma, niveles de NT-proBNP, ecocardiografía transtorácica (ETT) y ecocardiografía transesofágica (ETE) o tomografía computarizada (TC) cardíaca para detectar fugas peri-dispositivo o trombos asociados.
Resultados
La población incluyó 178 pacientes (94 hombres, 84 mujeres) con edad media de 68,9 ± 8,1 años. La puntuación media CHA₂DS₂-VASc fue 3,3 ± 1,5 y HAS-BLED 1,6 ± 1,0. El 50,6% presentaba FA persistente. Previo al ingreso, el 43,8% recibía anticoagulación, el 20,2% antiagregación y el 36,0% no recibía terapia antitrombótica.
El éxito procedimental se logró en todos los pacientes, con restauración inmediata del ritmo sinusal en 176 casos (98,9%). Se obtuvo un sellado satisfactorio de la aurícula izquierda (fuga residual <5 mm) en todos los casos, con mediana de un dispositivo por procedimiento. El tamaño más utilizado fue 27 mm (34,8%), y la morfología predominante de la aurícula izquierda fue "coliflor" (78,1%).
Las complicaciones perioperatorias incluyeron un accidente cerebrovascular (0,6%) y cuatro perforaciones cardíacas (2,2%), manejadas adecuadamente. No hubo embolias aéreas, migración de dispositivos o muertes.
A los 3 meses, el ritmo sinusal se mantuvo en 153 pacientes (86,0%). La ETE no detectó fugas significativas (>5 mm), observándose ocho fugas mínimas (<5 mm). Ocurrieron un accidente cerebrovascular y un taponamiento cardíaco tardío. No se identificaron trombos o migraciones relevantes del dispositivo.
En los 72 pacientes con seguimiento a 1 año, el ritmo sinusal persistió en 52 (72,2%). Se realizó reablación en seis pacientes con FA recurrente. Un evento de sangrado gastrointestinal ocurrió bajo aspirina. No hubo accidentes cerebrovasculares ni complicaciones relacionadas al procedimiento.
El remodelado cardíaco evaluado mediante NT-proBNP mostró reducciones significativas a 3 meses y 1 año, sin diferencias en parámetros ecocardiográficos como fracción de eyección ventricular izquierda o diámetro auricular.
Discusión
La estrategia combinada demostró ser factible y segura en esta población china, con tasas de complicación y éxito comparables a estudios previos. La secuencia de realizar ablación antes del CAI optimiza el acceso a focos arrítmicos y evita interferencias técnicas, respaldada por evidencia actual.
La predominancia de morfología «coliflor» en esta cohorte (78,1%) contrasta con poblaciones occidentales, donde predomina la forma «ala de pollo», posiblemente por variaciones raciales o sesgos de selección.
Las ventajas potenciales incluyen reducción de costos hospitalarios y estancias más cortas versus procedimientos separados, especialmente relevante en pacientes con alto riesgo tromboembólico y contraindicaciones para ACO.
Limitaciones
El diseño unicéntrico, el uso exclusivo del dispositivo WATCHMAN y la falta de seguimiento a largo plazo limitan la generalización. Futuros estudios deberán abordar estos aspectos.
Conclusión
La estrategia de un único procedimiento para ablación de FA y CAI es factible y segura en población china, ofreciendo una opción integral para pacientes con alto riesgo tromboembólico y contraindicaciones para ACO. Los resultados a corto y mediano plazo son favorables, con bajas tasas de complicaciones. Se requieren estudios comparativos y seguimientos prolongados para consolidar su papel clínico.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000855