Estrategia de Manejo de Infecciones Basada en la Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales en Unidades de Cuidados Intensivos
La sepsis, definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección, es una condición crítica frecuente en unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin tratamiento oportuno y efectivo, su incidencia y mortalidad permanecen elevadas. Considerando el papel crucial del control de infecciones nosocomiales en UCI, este artículo propone una estrategia integral adaptada a las manifestaciones clínicas de pacientes críticos, características biológicas de patógenos y el entorno único de las UCI.
La evolución de las definiciones de sepsis, desde el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (Sepsis 1.0) hasta la disfunción orgánica amenazante (Sepsis 3.0), ha profundizado la comprensión de infecciones graves. La puntuación SOFA (Evaluación Secuencial de Falla Orgánica), enfatizada en Sepsis 3.0, es clave para evaluar daño orgánico por infección. Un cambio agudo ≥2 puntos en SOFA indica disfunción o exacerbación. Las guías Surviving Sepsis Campaign 2018 destacan la administración de antibióticos dentro de la primera hora, actualizando la ventana previa de tres horas. Así, es vital identificar y controlar lesiones infecciosas tempranamente, junto con terapia hemodinámica dirigida.
Los avances diagnósticos demuestran que la ecografía supera a las radiografías para infecciones pulmonares. La ecografía crítica puede identificar infecciones torácicas (neumonía, endocarditis), abdominales (colecistitis, abscesos) y del sistema nervioso (hipertensión intracraneal). Las consolidaciones pulmonares por Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus muestran signos ecográficos específicos, mientras neumonías intersticiales exhiben líneas-B. Sin embargo, infecciones hematógenas o urinarias carecen de hallazgos ecográficos claros, requiriendo exclusión de otros focos.
Las infecciones nosocomiales surgen de la apertura de vías y la ruptura de barreras. Los pacientes críticos suelen requerir dispositivos invasivos (intubación, catéteres), que facilitan la invasión bacteriana. Traumas, deterioro de mecanismos de defensa (tos débil) y tratamientos invasivos (cirugías) aumentan el riesgo. Las bacterias pueden diseminarse por el torrente sanguíneo, empeorando pronósticos. Por ello, prevenir la colonización patogénica es fundamental.
Distinguir colonización de infección reduce el uso innecesario de antibióticos y la resistencia. La colonización, precursora asintomática, no requiere tratamiento. Factores como resultados microbiológicos, síntomas clínicos (fiebre, taquicardia) y estado inmunológico del huésped ayudan en esta diferenciación. Evitar antibióticos profilácticos en UCI y optimizar la higiene de dispositivos son medidas clave.
Características de patógenos relevantes:
- Bacilos gramnegativos fermentadores (Ej. Enterobacteriaceae no-ESBL): Para infecciones moderadas, se recomiendan inhibidores de β-lactamasas. En infecciones graves por ESBL o AmpC, los carbapenémicos son primera elección. Las enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE) requieren combinaciones con tigeciclina o polimixinas, enfatizando medidas de control.
- Bacilos gramnegativos no fermentadores (Ej. Pseudomonas, Acinetobacter): Su prevalencia ha aumentado por factores yatrogénicos. La concienciación sobre control de infecciones es clave.
- Cocos grampositivos: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y enterococos resistentes a vancomicina (VRE) son retos terapéuticos. La vancomicina sigue siendo primera línea para MRSA, mientras el control de transmisión nosocomial es esencial para VRE.
- Infecciones fúngicas: Candida spp. son predominantes, con equinocandinas preferidas en falla renal. Las infecciones por Aspergillus requieren voriconazol y control ambiental.
- Patógenos atípicos: Mycoplasma y Legionella responden a quinolonas o macrólidos. La resistencia a macrólidos en Mycoplasma pneumoniae en China exige alternativas como tetraciclinas.
La estrategia BEAT-Hands enfatiza identificar focos infecciosos y colonización en ambiente, aire y orofaringe, optimizando el perfil infeccioso durante procedimientos. Mejorar el drenaje de lesiones, aislar pacientes colonizados y priorizar la limpieza ambiental reducen la diseminación cruzada.
Conclusión: El manejo de infecciones en UCI debe centrarse en prevenir la adquisición nosocomial mediante control ambiental, reducción de vías invasivas y diferenciación entre colonización e infección. La limpieza del aire, el aislamiento efectivo y el uso racional de antibióticos son pilares para mitigar resistencia y mortalidad. Proteger a los pacientes críticos de patógenos emergentes constituye la esencia de la terapia infecciosa en UCI.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000029