Espacio preperitoneal como capa ideal para la reparación endoscópica sublay de hernia ventral: una revisión técnica y clínica
El manejo de las hernias ventrales ha evolucionado considerablemente, con enfoques tradicionales como la reparación sublay abierta y la reparación laparoscópica intraperitoneal con malla (Lap-IPOM) complementados por técnicas mínimamente invasivas más recientes. La reparación sublay endoscópica (RSE), particularmente mediante abordajes totalmente extraperitoneales (TEP) y transabdominales (TAS), ha surgido como una alternativa prometedora. Este artículo explora la viabilidad técnica, los resultados y la justificación para utilizar el espacio preperitoneal como capa principal en la RSE de hernias ventrales pequeñas, basado en un estudio retrospectivo multicéntrico de 62 pacientes en China.
Contexto histórico y fundamentos de la reparación sublay preperitoneal
La reparación sublay abierta, que implica la colocación retrorrectal (retromuscular) de malla, y la Lap-IPOM, donde la malla se posiciona intraabdominalmente, han sido técnicas fundamentales. Sin embargo, estos métodos presentan limitaciones inherentes: la reparación sublay abierta se asocia con complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica, mientras que la Lap-IPOM conlleva riesgos de lesión de órganos intraabdominales y complicaciones a largo plazo, como formación de adherencias y fístulas. La RSE, en cambio, busca combinar las ventajas del posicionamiento sublay de la malla con un acceso mínimamente invasivo, minimizando la disrupción tisular y preservando la integridad anatómica.
El espacio preperitoneal, ubicado entre la vaina posterior del recto y el peritoneo, ofrece ventajas únicas sobre el espacio retrorrectal. La disección en esta capa evita seccionar estructuras musculoaponeuróticas (vaina del recto o transverso abdominal), reduciendo el daño iatrogénico. Además, la continuidad natural del espacio preperitoneal en las regiones abdominales permite una separación extensa sin comprometer la estabilidad estructural, siendo especialmente adecuado para hernias pequeñas (umbilicales, de la línea alba o incisionales de pequeño tamaño).
Reparación sublay endoscópica: abordajes técnicos e innovaciones
Se evaluaron dos metodologías de RSE:
- Sublay totalmente extraperitoneal (TEP): Evita ingresar a la cavidad peritoneal, reduciendo riesgos de complicaciones intraabdominales.
- Sublay transabdominal (TAS): Emplea asistencia robótica para facilitar la disección precisa del peritoneo delgado desde la vaina del recto.
Procedimiento quirúrgico: pasos técnicos clave
-
Disposición de trócares:
- Para defectos medianos (regiones M1–M3), se creó un acceso infraumbilical mediante incisión de la línea alba sobre el pubis. Se colocaron dos trócares de 5 mm lateralmente, seguidos de disección cefálica a lo largo de la vaina posterior del recto.
- Defectos laterales (M4–M5 y L3) emplearon configuraciones unilaterales o bilaterales de trócares, mientras que las hernias lumbares (L4) requirieron decúbito lateral y disección retroperitoneal entre el transverso abdominal y la fascia de Gerota.
- Defectos complejos en múltiples regiones necesitaron disposiciones personalizadas de trócares para garantizar superposición adecuada de la malla.
-
Disección del espacio preperitoneal:
- Defectos medianos: La disección roma avanzó desde el abdomen inferior, identificando cuidadosamente la línea de Douglas para evitar desgarros peritoneales. El saco herniario se redujo íntegro o se seccionó, seguido de sutura del peritoneo residual. A nivel umbilical, se seccionaron estructuras como el ligamento redondo hepático y el uraco.
- Defectos laterales: La disección a lo largo del transverso abdominal requirió separación meticulosa de la grasa retroperitoneal para evitar lesiones nerviosas (nervios iliohipogástrico e ilioinguinal).
-
Cierre del defecto y colocación de malla:
- Los defectos se cerraron con suturas barbadas o puntos transfasciales. El tamaño de la malla dependió del espacio disecado, con cobertura mínima de 5 cm más allá del margen del defecto. Se utilizaron mallas de polipropileno o compuestas, adaptadas a la ubicación y tamaño de la hernia.
-
Estrategia de drenaje:
- Se colocaron drenajes de succión cerrados para eliminar espacios muertos y reducir el riesgo de seroma. Se hicieron excepciones en disecciones limitadas con mínima contaminación.
Resultados clínicos y desafíos
El estudio incluyó 62 pacientes con hernias ventrales pequeñas tratadas entre 2016–2020. Hallazgos clave:
- Tasa de éxito: 56/62 (90,3%) completaron la reparación TEP preperitoneal. Los fracasos (6 casos) se debieron a desgarros peritoneales extensos, requiriendo conversión a Lap-IPOM (2) o TEP convencional (4).
- Complicaciones:
- Seroma: 8 casos (14,3%), resueltos espontáneamente en 2–4 meses.
- Eventos de herida: 2 casos de cicatrización retardada requirieron desbridamiento.
- Dolor crónico: Ningún caso reportado (seguimiento mediano: 8 meses).
- Recurrencia: No se observaron recurrencias.
Desafíos técnicos críticos
- Manejo de desgarros peritoneales: Los desgarros menores se manejaron extendiendo la disección para aislar el área dañada. Los mayores requirieron conversión.
- Variabilidad anatómica: La disección cerca del diafragma y regiones lumbares demandó identificación cuidadosa de reflexiones peritoneales y estructuras neurovasculares.
Avances conceptuales: separación visceral total del saco (TVS)
El estudio introdujo el concepto de TVS, comparado con «pelar una cáscara de huevo» para movilizar todo el saco peritoneal. Aunque la TVS completa no es clínicamente necesaria, el principio subraya la expansibilidad y continuidad del espacio preperitoneal. La TVS permite cobertura extensa de la malla mientras preserva la integridad musculoaponeurótica, siendo ventajosa en hernias complejas o recurrentes.
Indicaciones y limitaciones
La evidencia actual respalda el uso de TEP preperitoneal para:
- Hernias ventrales primarias: Defectos umbilicales, epigástricos y pequeños de la línea alba.
- Hernias incisionales pequeñas: Defectos <5 cm de diámetro.
- Hernias lumbares: Evita la movilización colónica requerida en abordajes laparoscópicos transabdominales.
Limitaciones:
- Curva de aprendizaje: La maestría en disección preperitoneal requiere destreza en manipulación laparoscópica y reconocimiento anatómico.
- Tamaño del defecto: Hernias grandes (>5 cm) pueden requerir abordajes retrorrectales o híbridos.
Conclusión
La reparación sublay endoscópica mediante el espacio preperitoneal representa un cambio de paradigma en el manejo de hernias ventrales. Al combinar acceso mínimamente invasivo con preservación anatómica, el TEP logra resultados favorables en hernias pequeñas, minimizando morbilidad de la herida y complicaciones relacionadas con la malla. Los refinamientos en técnicas de disección y avances como el TAS robótico prometen ampliar indicaciones y mejorar la reproducibilidad. Futuros estudios deberán validar la eficacia a largo plazo y explorar aplicaciones de TVS en escenarios herniarios complejos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001884