Escisión Abdominoperineal Extralevator versus Escisión Abdominoperineal Estándar en Cáncer de Recto Bajo: Un Metaanálisis
Introducción
La escisión abdominoperineal (APE) ha sido el procedimiento quirúrgico estándar para el cáncer de recto bajo avanzado durante más de un siglo. Sin embargo, una técnica alternativa, la escisión abdominoperineal extralevator (ELAPE), descrita por Holm et al en 2007, ha ganado popularidad entre los cirujanos colorrectales. Varios estudios sugieren que ELAPE presenta mejores resultados en términos de tasa de perforación intraoperatoria (IOP), positividad del margen de resección circunferencial (CRM) y recurrencia local (LR), atribuidos a la eliminación de la «cintura quirúrgica» presente en APE. No obstante, otros estudios reportan resultados comparativos entre ambas técnicas, manteniendo la incertidumbre sobre su superioridad.
Revisiones previas de siete metaanálisis (2013-2015) mostraron contradicciones en variables oncológicas, con limitaciones metodológicas como falta de registro en PROSPERO o Cochrane, uso incorrecto de escalas de calidad y heterogeneidad no analizada. Además, cinco estudios recientes cuestionan los beneficios de ELAPE, resaltando la necesidad de un metaanálisis riguroso con mayor tamaño muestral y métodos estadísticos avanzados.
Métodos
Fuentes de Datos
Se realizó una búsqueda exhaustiva en Web of Science, Cochrane Library, Embase y PubMed (2007-2019), utilizando términos relacionados con ELAPE y APE en cáncer de recto bajo. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y no aleatorizados (no-ECA) publicados en inglés, con ≥20 pacientes por grupo, que compararan variables clínicas, complicaciones y resultados oncológicos.
Extracción de Datos
Dos revisores seleccionaron estudios de forma independiente, con arbitraje por un tercer experto en caso de discrepancia. Se extrajeron datos demográficos, variables perioperatorias, complicaciones y resultados oncológicos. Se contactó a autores para datos faltantes sin respuesta.
Análisis Estadístico
Se utilizó Review Manager 5.3 para calcular diferencias de medias (DM) e odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC). La heterogeneidad se evaluó mediante Chi² e I², empleando modelos de efectos aleatorios (I² >50%) o fijos. Se realizaron análisis de subgrupos, sensibilidad y sesgo de publicación mediante gráficos de embudo. La calidad metodológica se evaluó con Cochrane Risk of Bias Tool (ECA) y ROBINS-I (no-ECA).
Resultados
Características de los Estudios
Se incluyeron 17 estudios (2007-2018) con 4049 pacientes (ELAPE: 2248; APE: 1801), incluyendo 1 ECA y 16 no-ECA (12 europeos, 3 asiáticos, 1 sudamericano). Dos estudios con cohortes superpuestas se excluyeron para evitar sesgo.
Variables Perioperatorias
- Tiempo Quirúrgico: ELAPE mostró mayor duración (DM = 57,05 min; IC 95% = 28,61–85,48; P <0,001), con heterogeneidad alta (I² =90%).
- Pérdida Sanguínea: Menor en ELAPE (DM = -82,98 ml; IC 95% = -122,06 a -43,90; P <0,001; I² =72%).
- Estancia Hospitalaria: Sin diferencia significativa (DM = -0,58 días; IC 95% = -2,18 a 1,01; P =0,48; I² =73%).
Complicaciones Quirúrgicas
- Infección Abdominal: Menor en ELAPE (1,3% vs. 5,1%; OR =0,30; IC 95% =0,11–0,81; P =0,02).
- Disfunción Urinaria y Dolor Perineal Crónico: Mayor en ELAPE (11,1% vs. 7,0%; OR =2,16; P =0,03 y 40,6% vs. 18,3%; OR =6,10; P =0,01).
- Otras Complicaciones: Sin diferencias en herniación perineal, infección urinaria, hernia paraestomal u obstrucción intestinal.
Variables Oncológicas
- Positividad del CRM: Sin diferencia significativa (13,0% vs. 16,2%; OR =0,69; IC 95% =0,42–1,14; P =0,15; I² =75%).
- Perforación Intraoperatoria: Menor en ELAPE (6,6% vs. 11,3%; OR =0,50; IC 95% =0,39–0,64; P <0,001).
- Recurrencia Local: Menor en ELAPE (8,8% vs. 20,5%; OR =0,29; IC 95% =0,21–0,41; P <0,001).
Discusión
ELAPE se asoció con menor IOP y LR, sin diferencias en CRM o complicaciones de herida perineal (PWC). El mayor tiempo quirúrgico podría reflejar una curva de aprendizaje inicial, mientras que la menor pérdida sanguínea podría atribuirse a mejores técnicas de exposición. La mayor incidencia de dolor perineal crónico en ELAPE podría relacionarse con la resección ampliada del elevador del ano, aunque la preservación del cóccix podría mitigar este efecto.
La heterogeneidad en los resultados, especialmente en CRM, podría deberse a diferencias en estadios tumorales, terapias neoadyuvantes y variabilidad técnica. Estudios como el de Klein et al, con sesgo de selección y falta de estandarización, contribuyeron a esta heterogeneidad. Aunque ELAPE muestra ventajas oncológicas, su aplicación debe individualizarse según la anatomía tumoral y la experiencia quirúrgica.
Limitaciones
La inclusión predominante de estudios no aleatorizados y la influencia de terapias neoadyuvantes limitan la generalización. Se requiere investigación adicional con ECA robustos y seguimiento a largo plazo.
Conclusión
En el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto bajo, ELAPE reduce las tasas de IOP y LR sin aumentar la positividad de CRM o complicaciones perineales, posicionándose como una alternativa viable a APE.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000485