Ensayo Clínico Aleatorizado para Evaluar la Eficacia y Seguridad de la Conversión Temprana a una Dosis Baja de Inhibidor de la Calcineurina en Combinación con Sirolimus en Pacientes con Trasplante Renal
El trasplante renal sigue siendo el tratamiento más efectivo para la enfermedad renal en etapa terminal. A pesar de los avances significativos en las terapias inmunosupresoras, el pronóstico a largo plazo de los injertos renales no ha mostrado mejorías sustanciales. Los regímenes inmunosupresores basados en inhibidores de la calcineurina (CNI), aunque efectivos para reducir las tasas de rechazo agudo (RA), se asocian con nefrotoxicidad, un factor de riesgo principal para la disfunción crónica del injerto renal. El sirolimus (SRL), un inhibidor de la diana de rapamicina en células de mamífero (mTORi), ha sido utilizado en la práctica clínica durante más de dos décadas y se caracteriza por la ausencia de efectos nefrotóxicos. Sin embargo, el régimen y el momento óptimos para su aplicación después del trasplante siguen siendo controversiales, con datos clínicos limitados y pocos estudios prospectivos aleatorizados multicéntricos disponibles.
Este estudio busca evaluar la eficacia y seguridad de la conversión temprana a una dosis baja de CNI combinada con SRL en pacientes con trasplante renal. El ensayo está diseñado como un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico realizado en diversos centros de trasplante en China. Los pacientes que han recibido un régimen estándar de CNI + ácido micofenólico (MPA) + glucocorticoides durante cuatro semanas postrasplante son elegibles para su inclusión. En la quinta semana postoperatoria, el grupo experimental recibirá SRL, una reducción en la dosis de CNI, la suspensión de MPA y la continuación de glucocorticoides. El grupo control mantendrá el régimen estándar.
El criterio principal de evaluación es el cambio en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) desde el inicio hasta la semana 104 postoperatoria. Los criterios secundarios incluyen cambios en la función renal, incidencia de RA, tasa de pérdida del injerto, niveles de proteína en orina de 24 horas, puntuación de Banff, índice de daño crónico del aloinjerto (CADI) y tasas de infección por virus BK (BKV) y citomegalovirus (CMV) en distintos momentos postconversión.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Chaoyang de Pekín y sigue las pautas de la Declaración de Helsinki. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado y el estudio está registrado en el Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR1800017277).
Criterios de inclusión: consentimiento informado firmado voluntariamente, edad entre 18 y 70 años, diagnóstico de enfermedad renal terminal dispuesto a aceptar donación de órgano, reactividad panel de anticuerpos (PRA) preoperatorio ≤10%, ausencia de trasplantes renales previos y TFGe ≥45 mL/min. Criterios de exclusión: infecciones activas graves, hallazgos anormales en radiografía de tórax, enfermedad glomerular primaria, trasplantes múltiples, niveles elevados de triglicéridos/colesterol, proteinuria >500 mg/día, rechazo agudo confirmado por biopsia en las últimas cuatro semanas, entre otros.
Los pacientes se asignaron aleatoriamente al grupo control (Grupo A, que mantuvo CNI + MPA + glucocorticoides) o al experimental (Grupo B, con reducción de CNI + SRL). En el Grupo B, se aplicaron dos regímenes: en el Régimen 1, la dosis de tacrolimus (TAC) se redujo en 1/3 y la de ciclosporina (CsA) en 1/2, iniciando SRL a 2–3 mg/día. En el Régimen 2, se realizaron ajustes graduales adicionales durante los primeros dos años.
Se realizaron seis visitas de seguimiento (semanas 12, 24, 36, 48, 72 y 104) para evaluar signos vitales, análisis de laboratorio, niveles de CNI/SRL, supervivencia del paciente/injerto y eventos adversos (EA).
El tamaño muestral se calculó basado en reportes previos, reclutando 750 pacientes (500 en Grupo B, 250 en Grupo A). Los datos se analizaron mediante pruebas t, chi-cuadrado y correlaciones de Pearson/Spearman utilizando SPSS V24, con significancia estadística definida como p <0,05.
Discusión: Los CNI, aunque efectivos, presentan nefrotoxicidad que compromete el pronóstico a largo plazo. El SRL emerge como una alternativa prometedora, pero su implementación temprana requiere evidencia sólida. Este estudio aporta datos cruciales sobre la optimización de regímenes inmunosupresores, balanceando eficacia y seguridad para mejorar la función del injerto y reducir complicaciones.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001866