Enfoques Recientes en la Estimulación del Sistema His-Purkinje
La estimulación cardíaca fisiológica ha surgido como una técnica novedosa que ha ganado atención significativa en las últimas décadas. Entre los diversos métodos, la estimulación del haz de His (HBP, por sus siglas en inglés) ha sido considerada durante mucho tiempo como el enfoque más fisiológico. Sin embargo, a medida que la HBP se ha implementado ampliamente, sus limitaciones se han vuelto cada vez más evidentes. En este contexto, la estimulación de la rama izquierda del haz de His (LBBP, por sus siglas en inglés), que activa directamente el sistema His-Purkinje, se ha propuesto como un método superior para imitar los patrones de activación fisiológicos. Esta revisión tiene como objetivo resumir los avances recientes en la estimulación cardíaca fisiológica, centrándose en las fortalezas y debilidades de la HBP y el potencial emergente de la LBBP.
El concepto de marcapasos artificiales se remonta a 1932, cuando Hyman introdujo por primera vez la idea al implantar una aguja en la aurícula derecha para generar un latido cardíaco. A lo largo de las décadas, la tecnología de marcapasos ha evolucionado significativamente, y la introducción de la estimulación endocárdica en 1959 marcó un hito fundamental. Hoy en día, los marcapasos son una opción terapéutica estándar para pacientes con condiciones como síncope, síndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular (BAV), enfermedades neuromusculares e incluso insuficiencia cardíaca. El objetivo principal de las técnicas de marcapasos es restaurar la conducción eléctrica cardíaca y mejorar la función cardíaca, siendo el sitio óptimo de implantación de electrodos un tema de debate continuo.
El sistema de conducción cardíaco desempeña un papel crítico en el mantenimiento de la función cardíaca normal. La activación eléctrica comienza en el nodo sinusal, se propaga a través de las aurículas y luego pasa por el nodo auriculoventricular (NAV) hacia los ventrículos. El haz de His (HB) es una estructura especializada que transmite los impulsos eléctricos a las ramas izquierda y derecha del haz, las cuales activan la red de Purkinje, asegurando una contracción ventricular sincrónica. Este patrón secuencial de activación es esencial para una función cardíaca eficiente, y cualquier interrupción puede provocar consecuencias hemodinámicas significativas.
La estimulación convencional del ápex del ventrículo derecho (RVAP, por sus siglas en inglés) ha sido el enfoque más utilizado para la estimulación cardíaca permanente debido a su facilidad de implantación y fijación estable. Sin embargo, estudios a largo plazo han revelado que la RVAP puede causar efectos adversos, incluyendo miocardiopatía inducida por estimulación. Esta condición se caracteriza por cambios estructurales y funcionales en el corazón, que a menudo resultan en insuficiencia cardíaca de novo. Los patrones desincronizados de contracción causados por la RVAP, evidenciados por una duración prolongada del QRS, han sido identificados como un factor clave en el desarrollo de esta miocardiopatía.
En contraste con la RVAP, la HBP ha sido promovida como un método más fisiológico. La HBP activa directamente el sistema His-Purkinje, produciendo complejos QRS estrechos que imitan de cerca la activación cardíaca normal. El concepto de HBP fue introducido por primera vez por Deshmukh et al. en 2000, y desde entonces ha sido ampliamente adoptado. La HBP puede clasificarse en HBP selectiva (S-HBP) y no selectiva (NS-HBP). La S-HBP implica la activación directa del sistema His-Purkinje, mientras que la NS-HBP puede causar patrones de pseudoexcitación y prolongación del intervalo QRS. A pesar de sus ventajas, la HBP presenta varias limitaciones, como umbrales de estimulación elevados, dificultad técnica debido al tamaño anatómico del haz de His y riesgo de trauma agudo en las ramas del haz.
Una ventaja significativa de la HBP es su capacidad para manejar el bloqueo intra-His y el síndrome del seno enfermo. Estudios han demostrado que la HBP puede mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y reducir la duración del QRS, lo que se traduce en mejores resultados clínicos. Por ejemplo, Ye et al. reportaron una reducción en la duración del QRS de 157,8 ± 13,3 ms a 109,3 ± 16,9 ms después de cambiar de RVAP a HBP. Además, estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que la HBP se asocia con menores tasas de mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con la RVAP.
La HBP también ha mostrado potencial en el manejo de la fibrilación auricular, particularmente en pacientes sometidos a ablación del NAV. Vijayaraman et al. reportaron mejorías significativas en la FEVI y la clasificación funcional de la NYHA en pacientes tratados con ablación del NAV más HBP, en comparación con aquellos tratados con ablación del NAV más RVAP. Además, la HBP se ha explorado como alternativa a la terapia de resincronización cardíaca (TRC) en pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama izquierda (BRI). Mientras que la TRC implica la estimulación del ventrículo derecho y el epicardio del ventrículo izquierdo, la HBP ofrece un enfoque más fisiológico al activar directamente el sistema His-Purkinje. Estudios sugieren que la HBP puede lograr resultados similares o incluso superiores a la TRC, especialmente en pacientes con fallo en la implantación del electrodo ventricular izquierdo.
A pesar de su potencial, la HBP enfrenta desafíos técnicos. El procedimiento es complejo, con una alta tasa de fracaso debido a la anatomía del haz de His. Además, los umbrales de estimulación elevados y la detección anómala de señales (por la baja amplitud de los electrogramas del HB) limitan su aplicabilidad.
Ante estas limitaciones, la LBBP ha surgido como una alternativa prometedora. La LBBP implica la estimulación directa de la rama izquierda, produciendo complejos QRS estrechos y patrones de activación fisiológicos. Huang et al. reportaron por primera vez la implantación exitosa de LBBP en 2017, y desde entonces, varios estudios han demostrado su viabilidad y ventajas sobre la HBP. La LBBP ofrece umbrales de estimulación más bajos, mayor amplitud de la onda R y fijación más sencilla. Además, podría ser una opción viable en pacientes con bloqueo infra-His, donde la HBP es menos efectiva.
Nuestro centro ha tratado exitosamente a 15 pacientes con LBBP, logrando umbrales bajos en 13 casos. Sin embargo, la implantación falló en dos pacientes debido a desafíos técnicos, subrayando la necesidad de refinar el procedimiento. La LBBP es particularmente beneficiosa para pacientes que requieren RVAP, ofreciendo una alternativa más fisiológica. No obstante, en casos de fibrosis severa del tabique ventricular derecho o miocardiopatía dilatada, la LBBP podría ser menos efectiva que la TRC.
En conclusión, aunque la HBP sigue siendo el método más fisiológico, sus limitaciones han impulsado el desarrollo de enfoques alternativos como la LBBP. La relevancia clínica de la LBBP aún está bajo investigación, y se necesitan ensayos aleatorizados para validar su eficacia. A medida que avanza el campo de la estimulación cardíaca, se vislumbran técnicas más avanzadas y fisiológicas que mejorarán los resultados en pacientes con trastornos de la conducción cardíaca.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000038