Enfermedades autoinmunes sistémicas y pérdida recurrente del embarazo: avances en el diagnóstico y tratamiento
La pérdida recurrente del embarazo (PRE) se define como la pérdida de dos o más gestaciones antes de las 24 semanas de gestación, afectando aproximadamente al 1%–2% de las parejas. Su etiología es multifactorial, incluyendo anomalías metabólicas/endocrinológicas, factores genéticos, anatómicos, trastornos inmunitarios, trombofilia, factores masculinos y psicológicos. Entre estos, enfermedades autoinmunes sistémicas como el síndrome antifosfolípido (SAF), la enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (EITC) y el lupus eritematoso sistémico (LES) han surgido como contribuyentes significativos a la PRE. Comprender su asociación con la PRE y los avances en diagnóstico y tratamiento es crucial para mejorar los resultados gestacionales.
Síndrome antifosfolípido (SAF) y pérdida recurrente del embarazo
El SAF es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por manifestaciones vasculares y obstétricas mediadas por anticuerpos antifosfolípidos (AAF). El SAF obstétrico (SAFO) presenta resultados gestacionales adversos, como pérdidas fetales ≥10 semanas o abortos espontáneos <10 semanas, criterios clínicos esenciales para su diagnóstico. La presencia de anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (aCL) o anti-β2-glicoproteína I (aβ2GPI) en suero es necesaria para el diagnóstico. Según las recomendaciones de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR), el diagnóstico de SAFO requiere un criterio clínico y uno de laboratorio.
No obstante, algunos pacientes con PRE no cumplen estos criterios, dando lugar al concepto de SAF obstétrico no criterio (NOAPS). Aquellos que presentan un criterio clínico o de laboratorio no clásico junto a uno clásico pueden ser diagnosticados con NOAPS. Una propuesta de nomenclatura de 2020 clasifica el SAF no criterio en cuatro subtipos, incluyendo fallos de fertilización in vitro inexplicados y abortos espontáneos recurrentes <10 semanas como criterios clínicos no clásicos. Sin embargo, estos criterios requieren mayor refinamiento.
Debido a la complejidad diagnóstica, se han desarrollado métodos de estratificación de riesgos. Los perfiles de alto riesgo incluyen positividad persistente de AL, positividad doble/triple de AAF o títulos elevados de AAF (>percentil 99). Por el contrario, títulos bajos/transitorios de aCL/aβ2GPI se consideran de bajo riesgo. Antecedentes de LES, trombosis o complicaciones obstétricas incrementan el riesgo de resultados adversos.
Estrategias terapéuticas para SAF y NOAPS
El tratamiento está relativamente estandarizado. Según EULAR, mujeres con perfil de alto riesgo sin antecedentes trombóticos/obstétricos deben considerar ácido acetilsalicílico en dosis bajas (AASb) durante el embarazo. Para SAFO sin trombosis previa, se recomienda AASb combinado con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profilácticas. En NOAPS sin trombosis, puede considerarse AASb ± HBPM según riesgo individual. Pacientes con SAF trombótico requieren AASb + HBPM en dosis terapéuticas. En casos refractarios, aumentar la dosis de HBPM o añadir hidroxicloroquina (HCQ) y/o prednisona en primer trimestre podría ser una opción.
A pesar de las guías, muchos pacientes positivos para AAF no cumplen criterios de NOAPS. Aunque estudios básicos apoyan una relación causal entre AAF y PRE, esto no se ha confirmado consistentemente en humanos. Sin embargo, estos pacientes podrían desarrollar NOAPS/SAFO en el futuro, requiriendo manejo cuidadoso. Se recomienda monitorizar indicadores de coagulación durante el embarazo, aunque faltan consensos sobre la evaluación de AAF en gestación.
Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (EITC) y PRE
La EITC engloba enfermedades autoinmunes heterogéneas con al menos un síntoma de conectivopatía y anticuerpos antinucleares (ANA) positivos (títulos ≥1:80). Es la enfermedad autoinmune más común en embarazadas (prevalencia hasta 2.5%), asociándose con un riesgo de pérdida gestacional del 9%–21%. La positividad de ANA también se vincula significativamente con PRE en mujeres sin enfermedades autoinmunes definidas, sugiriendo que tanto la EITC como la ANA-positividad son etiologías potenciales de PRE.
La PRE se considera un síntoma de conectivopatías, recomendándose manejar la PRE inexplicada con ANA positiva como EITC asociada a pérdida gestacional (EITC-PG). Este concepto ayuda a estandarizar su manejo clínico, aunque no existe consenso en los criterios diagnósticos para EITC-PG.
Estrategias terapéuticas para EITC-PG
No hay consenso terapéutico, pero la EITC no contraindica el embarazo. Expertos chinos recomiendan iniciar HCQ 3–6 meses preconcepción. La prednisona en dosis bajas debe usarse durante toda la gestación y hasta 3 meses posparto en pacientes con riesgo de conversión a otras enfermedades autoinmunes. Deben monitorizarse indicadores de coagulación, considerando AASb y HBPM según riesgo trombótico. Los casos refractarios no tienen estrategias efectivas, requiriendo enfoques experimentales en investigación. El valor pronóstico de los títulos de ANA o anticuerpos anti-antígenos nucleares extraíbles durante el embarazo sigue siendo incierto.
Lupus eritematoso sistémico (LES) y PRE
El LES afecta principalmente a mujeres en edad fértil y se asocia con embarazos de alto riesgo debido a brotes lúpicos, diabetes, preeclampsia y resultados adversos como PRE, muerte fetal intrauterina, parto pretérmino y bloqueo cardíaco congénito. La actividad de la enfermedad preconcepción, el debut de LES durante el embarazo y la nefropatía subyacente son factores de riesgo para PRE. La presencia de AAF es el factor de riesgo más reconocido, y muchas mujeres con LES y PRE presentan SAFO/NOAPS, estableciendo un vínculo fisiopatológico entre LES, SAFO/NOAPS y PRE. Los ANA también podrían participar en la patogénesis de la PRE en estas pacientes.
Para pacientes con LES y PRE, es esencial estabilizar la enfermedad antes de un nuevo embarazo, especialmente con actividad lúpica, nefritis activa o hipertensión. Los inmunosupresores teratogénicos deben suspenderse ≥6 meses preconcepción, reemplazándose por HCQ o ciclosporina A (CsA). Durante la gestación, debe evaluarse regularmente la actividad de la enfermedad (función renal, C3/C4, anti-ADNdc). Se recomienda HCQ preconcepcional y durante todo el embarazo, añadiendo prednisona en bajas dosis si aumenta la actividad. Si esto falla, pueden considerarse azatioprina (AZA), CsA o tacrolimus. La colaboración entre obstetras y reumatólogos es fundamental.
Conclusión
En resumen, SAFO/NOAPS, EITC y LES son etiologías importantes de PRE. El diagnóstico y tratamiento de la PRE asociada a enfermedades autoinmunes sistémicas sigue siendo desafiante debido a la limitada investigación básica y clínica. Se necesitan más estudios para explorar los mecanismos fisiopatológicos y evaluar estrategias terapéuticas. Los avances en este campo mejorarán significativamente los resultados gestacionales en mujeres con PRE.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001691