Encefalitis Cortical con Superposición de Anticuerpos Anti-Receptor de N-Metil-D-Aspartato y Anti-Glicoproteína de los Oligodendrocitos de la Mielina: Reporte de Dos Casos
La encefalitis anti-receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) (ENCE-NMDA) es una enfermedad autoinmune potencialmente letal, caracterizada por un espectro de síntomas neurológicos que incluyen psicosis, déficits de memoria, discinesia, movimientos involuntarios, disminución del nivel de conciencia e hipoventilación central. Su presentación clínica es heterogénea, desde formas completas hasta parciales o asintomáticas. Los anticuerpos (Ac) anti-glicoproteína de los oligodendrocitos de la mielina (MOG) son biomarcadores diagnósticos de enfermedades desmielinizantes inflamatorias (EDI) del sistema nervioso central (SNC). Este reporte describe dos casos de encefalitis cortical con superposición de Ac anti-NMDA y anti-MOG, destacando la complejidad diagnóstica y terapéutica.
Caso 1
Un hombre chino de 32 años presentó cefalea aguda, fiebre y convulsiones, sin antecedentes médicos. La resonancia magnética (RM) cerebral mostró lesiones hiperintensas en la corteza temporal, parietal y occipital derechas, sin realce. El líquido cefalorraquídeo (LCR) tenía presión elevada (250 mmH₂O), leucocitosis (142 células/mm³) y proteínas aumentadas (66,9 mg/dL). Los estudios virales fueron negativos, excepto IgG positiva para rubéola, herpes simplex I/II, citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB). El electroencefalograma (EEG) mostró ondas lentas y agudas en el hemisferio derecho. El tratamiento inicial con aciclovir y dexametasona mejoró los parámetros del LCR, pero los síntomas recurrieron a las tres semanas. Nuevos estudios para encefalitis autoinmune (EAI) y síndromes paraneoplásicos fueron negativos. La metilprednisolona (80 mg/día) normalizó el LCR y la RM.
Seis meses después, el paciente presentó hemianestesia derecha y entumecimiento del brazo izquierdo. La RM reveló lesiones nuevas en el bulbo raquídeo izquierdo y el lóbulo temporal derecho. A pesar de Ac negativos en suero/LCR, recibió inmunoglobulina intravenosa (IVIG) (0,4 g/kg/día) y azatioprina. Tras seis meses de estabilidad, desarrolló dolor orbital y disminución de la agudeza visual izquierda. La RM mostró lesiones realzadas en el tronco encefálico y nervio óptico izquierdo. Nuevos estudios detectaron Ac anti-MOG (1:320/1:32) y anti-NMDA (negativo/1:1) en suero/LCR. El tratamiento con IVIG y metilprednisolona retrobulbar resultó en recuperación visual incompleta.
Caso 2
Un hombre chino de 50 años con antecedente de encefalitis viral (diagnosticada 15 años antes) presentó recurrencia de convulsiones en 2011. La RM mostró lesiones hiperintensas en la ínsula y corteza parietal izquierdas. El EEG reveló ondas agudas y lentas en regiones centrales/parietales izquierdas. Se consideró heterotopia de materia gris y se realizó lobotomía parietal. Durante la hospitalización, presentó alucinaciones visuales/auditivas, controladas con carbamazepina y levetiracetam.
En 2017, ingresó por deterioro cognitivo progresivo, somnolencia y alucinaciones. La RM mostró múltiples lesiones con realce leve. Los Ac anti-NMDA (1:100/1:32) y anti-MOG (1:32/1:10) fueron positivos en suero/LCR. El LCR también fue positivo para IgG anti-CMV y VEB. El tratamiento con pulsos de metilprednisolona (1000 mg/día) e IVIG mejoró los síntomas. La terapia de mantenimiento incluyó prednisona, azatioprina, olanzapina y antiepilépticos, sin eventos adversos.
Discusión
Los cursos clínicos difirieron: el Caso 1 tuvo eventos desmielinizantes sin síntomas típicos de ENCE-NMDA, mientras el Caso 2 presentó síntomas similares a ENCE-NMDA tras 15 años de convulsiones. La correlación entre los títulos de Ac y los síntomas fue notable: el Caso 1, con mayor título de anti-MOG, tuvo eventos desmielinizantes, mientras el Caso 2, con mayor título de anti-NMDA, mostró lesiones atípicas. La asociación entre infecciones virales y producción de Ac anti-NMDA sugiere un posible mecanismo desencadenante de autoinmunidad.
La coexistencia de EDI-MOG y ENCE-NMDA complica el diagnóstico y manejo, especialmente dado que los oligodendrocitos expresan NMDA. Estos casos subrayan la importancia de detectar ambos Ac en pacientes con encefalitis cortical y síntomas superpuestos, mejorando la precisión diagnóstica y las estrategias terapéuticas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000894