El valor de la presión venosa central puede ayudar en el ajuste de la dosis de norepinefrina tras la reanimación inicial del shock séptico
La sepsis y el shock séptico continúan siendo cuadros críticos asociados con elevada morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Las definiciones del Tercer Consenso Internacional para la Sepsis y el Shock Séptico (Sepsis-3) redefinen la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. El shock séptico se caracteriza por hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de al menos 65 mmHg y niveles elevados de lactato, indicativos de hipoperfusión tisular. A pesar de estas definiciones, la estrategia óptima para ajustar la dosis de vasopresores, en particular la norepinefrina (NE), tras la reanimación inicial sigue siendo incierta. Este estudio buscó explorar la relación entre la presión venosa central (PVC), la PAM y la depuración de lactato para guiar el ajuste de la dosis de NE en pacientes con shock séptico.
El estudio se realizó como un análisis observacional retrospectivo en una unidad de cuidados intensivos (UCI) mixta de 15 camas en un hospital universitario de atención terciaria. Se incluyeron pacientes diagnosticados con shock séptico según los criterios de Sepsis-3 que recibieron al menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos en las primeras 3 horas tras el diagnóstico y alcanzaron una PAM ≥65 mmHg, requiriendo NE. Se excluyeron aquellos sometidos a retos de volumen, cambios en la dosis o tipo de inotrópicos, transfusión de hemoderivados o modificaciones en la estrategia de ventilación mecánica entre los intervalos de estudio. Los datos se obtuvieron del sistema electrónico de monitoreo y la base de datos hospitalaria.
Los pacientes se dividieron en dos grupos según si la dosis de NE fue aumentada o disminuida. Los parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular se recolectaron antes (T1) y después (T2) del ajuste de la dosis, con un intervalo <6 horas. Los parámetros clave incluyeron frecuencia cardíaca (FC), presión arterial, PVC, gasometrías arterial y venosa central, y niveles de lactato. También se calculó la diferencia venoarterial de dióxido de carbono (Pcv-aCO2) y la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2.
Los resultados mostraron que, en ambos grupos, la PVC y la diferencia entre la PAM habitual del paciente y la PAM actual (dPAM) en T1 se asociaron con la depuración de lactato. En los grupos con PVC baja (<10 mmHg) y dPAM alta (>0 mmHg) (LC HM) y PVC alta (≥10 mmHg) con dPAM alta (HC HM), la reducción de la dosis de NE disminuyó los niveles de lactato. Por el contrario, en el grupo con PVC alta y dPAM baja (≤0 mmHg) (HC LM), tanto el aumento como la disminución de la dosis de NE elevaron el lactato, siendo más marcado en el grupo con dosis incrementada.
El estudio subraya la importancia de considerar la PVC y la PAM al ajustar la NE tras la reanimación inicial. La PVC refleja el estado volumétrico y la función ventricular derecha, mientras la PAM indica la resistencia vascular sistémica y la presión de perfusión. Los hallazgos sugieren que en pacientes con PVC baja y PAM elevada, reducir la NE mejora la perfusión tisular. Sin embargo, en aquellos con PVC alta y PAM baja, incrementar la NE podría exacerbar la hipoperfusión.
Se enfatizó el papel de los objetivos individualizados. Aunque las guías de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan una PAM ≥65 mmHg, este estudio propone considerar la PAM habitual del paciente, especialmente en hipertensos crónicos que podrían requerir valores más altos.
Adicionalmente, se evaluaron parámetros como el índice de pulsación, pH arterial, saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) y exceso de base estándar (EBE), los cuales mostraron correlación variable con la depuración de lactato, respaldando una evaluación integral de la perfusión tisular.
Las implicaciones clínicas destacan que integrar PVC y PAM en la toma de decisiones permite ajustes más informados de la NE, optimizando la perfusión y reduciendo el lactato. No obstante, se reconoce la limitación del diseño retrospectivo y la necesidad de estudios prospectivos.
En conclusión, este estudio aporta insights valiosos para el manejo hemodinámico del shock séptico post-reanimación. La combinación de PVC y PAM guía el ajuste de la NE, mejorando la perfusión tisular. Al considerar estos parámetros, los clínicos pueden personalizar las estrategias, potencialmente mejorando los desenlaces en esta población crítica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000238