El trasplante haploidéntico tiene un efecto superior de injerto contra la leucemia que el trasplante de hermano compatible en HLA para la leucemia aguda linfoblástica B de alto riesgo Ph–
El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (alo-TCMH) es una opción terapéutica potencialmente curativa para neoplasias hematológicas, especialmente en pacientes adultos con leucemia aguda linfoblástica (LAL) de alto riesgo. Sin embargo, la disponibilidad de un donante adecuado limita su aplicación. Con el desarrollo del trasplante haploidéntico (HID), casi todos los pacientes pueden acceder rápidamente a un donante. Estudios previos han demostrado que el HID logra resultados comparables a los de donantes de hermanos compatibles en antígenos leucocitarios humanos (HLA-MS) o donantes no emparentados compatibles (DUR). Este estudio comparó el efecto de injerto contra la leucemia (GVL) entre HID y HLA-MS en pacientes con LAL B Ph– de alto riesgo.
Métodos
La población del estudio se derivó de dos ensayos multicéntricos prospectivos (NCT01883180, NCT02673008). Se incluyeron pacientes de 14-65 años con LAL B de alto riesgo sometidos a su primer alo-TCMH entre junio de 2013 y octubre de 2018. Los criterios de alto riesgo incluyeron: leucocitos ≥30 × 10^9/L al diagnóstico, remisión completa (RC1) tardía (más de dos ciclos de inducción), enfermedad refractaria o no remisión (NR) al trasplante, o alteraciones citogenéticas de riesgo según NCCN 2012 (hipodiploidía, t(v;11q23), cariotipo complejo). Se excluyeron pacientes con LAL B Ph+.
Los pacientes recibieron régimen de acondicionamiento mieloablativo con irradulación corporal total (TBI), ciclofosfamida (CY) y etopósido (VP-16) si estaban en RC, o un régimen intensificado con fludarabina (Flu), citarabina (Ara-c), TBI, CY y VP-16 si estaban en NR. La profilaxis de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) incluyó ciclosporina A (CsA) y metotrexato (MTX) para HLA-MS, con adición de micofenolato y globulina antitimocítica en HID.
Se realizó seguimiento de médula ósea para enfermedad residual medible (ERM) mediante citometría de flujo multiparamétrica (MFC) con sensibilidad de 0.01%. Las estrategias para prevenir recaída incluyeron retiro de inmunosupresores e infusiones de linfocitos del donante (DLI) profilácticas o preventivas.
Resultados
Se incluyeron 335 pacientes (145 HID, 190 HLA-MS). La mediana de edad fue 28 años. Todos lograron engraftment neutrofílico, excepto cuatro pacientes que fallecieron precozmente. La incidencia acumulada de ERM+ a 3 años fue menor en HID vs. HLA-MS (27.2% vs. 42.6%; p<0.05). El análisis multivariable confirmó que HID fue factor protector para ERM+ (HR: 0.62; IC95%: 0.42–0.92).
La incidencia de EICH aguda grado II-IV fue similar entre grupos (46.2% vs. 47.9%), pero la EICH crónica extensa fue menor en HID (13.1% vs. 19.5%). La mortalidad no relacionada a recaída a 3 años fue comparable (18.0% vs. 15.9%). La supervivencia libre de leucemia (SLL) y supervivencia global (SG) a 3 años favorecieron al grupo HID (63.4% vs. 58.2% y 67.4% vs. 61.6%, respectivamente).
Discusión
Los resultados demuestran que el HID proporciona un efecto GVL más potente que HLA-MS en LAL B Ph– de alto riesgo, probablemente por la mayor disparidad HLA que potencia la actividad de células T aloreactivas. Esto se refleja en la menor incidencia de ERM+ y recaídas, a pesar de un perfil de EICH manejable. La estrategia de DLI temprana y monitorización rigurosa de ERM permitió intervenciones oportunas, optimizando los resultados.
Conclusión
El trasplante haploidéntico debe considerarse una opción óptima para pacientes con LAL B Ph– de alto riesgo, dado su efecto GVL superior y resultados de supervivencia comparables o mejores que HLA-MS. Estos hallazgos respaldan el uso ampliado de donantes haploidénticos en escenarios de alto riesgo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001852