El desequilibrio asintomático del volumen de líquidos y la presión arterial peridiálisis predicen de forma independiente la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes en hemodiálisis
La sobrecarga crónica de líquidos (SCL) es un contribuyente significativo de la morbilidad y mortalidad en pacientes en hemodiálisis (HD). Aunque la hipertensión se relaciona comúnmente con la SCL, el valor pronóstico de la presión arterial (PA) en estos pacientes es complejo debido a variaciones en el momento de medición (pre o postdiálisis) y a la interrelación entre el estado de volumen y la PA. Este estudio explora la relación entre parámetros volumétricos, la PA peridiálisis y su impacto independiente en la mortalidad cardiovascular y global en pacientes en HD sin enfermedad arterial coronaria (EAC) preexistente.
Diseño y población del estudio
Este análisis retrospectivo incluyó 101 adultos de 18–90 años en HD por ≥3 meses en un centro único. Criterios de exclusión: cáncer, vasculitis sistémica, cardiopatía congénita, EAC confirmada por imágenes o angina sintomática, e inestabilidad vital durante HD. Los participantes fueron evaluados mediante bioimpedancia (BIA) a los 30 minutos post-HD para medir líquido extracelular (LEC), intracelular (LIC), líquido corporal total (LCT) y peso seco. La SCL se calculó como la diferencia entre el peso postdiálisis y el peso seco. Se registraron parámetros demográficos, mediciones de PA y valores de laboratorio.
La mediana de edad fue 48 años, 63.4% hombres, 21.8% con diabetes. Las causas primarias de enfermedad renal terminal (ERT) fueron glomerulonefritis (38.6%), nefropatía hipertensiva (25.7%) y nefropatía diabética (17.8%). La mediana de tiempo en HD fue 10.0 meses, con 52.5% usando fístulas arteriovenosas autógenas y 47.5% catéteres tunelizados.
Mediciones clave y resultados
La relación LEC/LIC postdiálisis promedió 0.66 ± 0.04, con 39.6% de pacientes mostrando LEC/LCT ≥0.4, indicando SCL persistente. La PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) prediálisis fueron 135.9/79.5 mmHg vs. 134.3/78.1 mmHg postdiálisis. Los cambios absolutos medianos durante HD fueron 7 mmHg (PAS) y 9 mmHg (PAD).
Los desenlaces principales fueron muerte cardiovascular (MCV) y mortalidad global. Durante una mediana de seguimiento de 26.4 meses, ocurrieron 12 muertes (11.9%), incluyendo 9 eventos cardiovasculares.
Parámetros volumétricos y mortalidad
El análisis ROC identificó un punto de corte de LEC/LIC ≥0.65 (AUC = 0.76, P = 0.011) para predecir MCV. Pacientes con LEC/LIC ≥0.65 tuvieron mayor mortalidad cardiovascular (15.1% vs. 2.1%, P = 0.022) y global (20.8% vs. 2.1%, P = 0.004). La regresión de Cox confirmó la relación LEC/LIC como predictor independiente de MCV (HR = 1.65 por aumento de 0.01; IC95%:1.02–2.68; P = 0.043) y mortalidad global (HR = 1.27; IC95%:1.02–1.57; P = 0.033).
Esta relación se correlacionó inversamente con albúmina (r = -0.47), hemoglobina (r = -0.31) y potasio (r = -0.33), sugiriendo su papel como marcador compuesto de SCL, malnutrición e inflamación.
Presión arterial y divergencia pronóstica
Las mediciones de PA mostraron asociaciones variables:
- PAS prediálisis y PAD postdiálisis se asociaron con mayor riesgo.
- PAD prediálisis y PAS postdiálisis mostraron efectos protectores.
En modelos multivariados, la PAD postdiálisis predijo MCV (HR = 1.10; P = 0.09) y mortalidad global (HR = 1.12; P = 0.09), con significancia marginal. La PAS postdiálisis demostró efecto protector (HR = 0.86 por mmHg; IC95%:0.78–0.95; P < 0.01).
Implicaciones clínicas
El estudio resalta las limitaciones de la evaluación clínica convencional para el manejo de líquidos, dado que 39.6% de los pacientes mantuvieron SCL post-HD. La BIA podría optimizar el control volumétrico al identificar desequilibrios subclínicos. La relación LEC/LIC integra múltiples vías patológicas:
- SCL crónica: Contribuye a sobrecarga cardíaca y disfunción endotelial.
- Complejo malnutrición-inflamación: Hipalbuminemia y anemia exacerban la redistribución de líquidos.
- Alteraciones electrolíticas: Niveles reducidos de potasio (P < 0.05) reflejan posible uso de diuréticos o restricciones dietéticas.
Limitaciones
El diseño retrospectivo implica riesgo de sesgo de selección. El tamaño muestral limitó el análisis de interacciones. Las mediciones únicas de BIA podrían no capturar cambios dinámicos. La homogeneidad étnica de la cohorte (mayoría chinos) limita la generalización.
Conclusiones
En pacientes en HD sin EAC, el desequilibrio volumétrico asintomático (relación LEC/LIC) y la PA peridiálisis predicen independientemente la mortalidad. La falta de correlación entre parámetros de volumen y PA enfatiza la necesidad de evaluaciones multimodales. Se recomienda priorizar la monitorización objetiva con BIA y considerar las variaciones pronósticas de la PA según el momento de medición.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001337