El acceso transbraquial para procedimientos de arteria coronaria es factible y seguro: datos de un centro único en Macao
El acceso transradial (TRA) se ha convertido en el enfoque preferido para intervenciones coronarias percutáneas (ICP) debido a sus ventajas significativas sobre el acceso transfemoral (TFA). El TRA reduce la mortalidad a 30 días, los eventos adversos cardiovasculares mayores intrahospitalarios, el sangrado mayor y las complicaciones en el sitio de acceso. Además, permite la ambulación inmediata postprocedimiento, acortando la hospitalización e incluso facilitando el alta el mismo día. Sin embargo, el TRA tiene limitaciones, como el diámetro reducido de la arteria radial, espasmos arteriales, tortuosidad, variantes anatómicas, una curva de aprendizaje prolongada y el riesgo de oclusión radial asintomática. Cuando el TRA falla, el TFA suele ser la alternativa, pero el acceso transbraquial (TBA) se considera cada vez más una opción viable. Este estudio evalúa la factibilidad y seguridad del TBA para ICP cuando el TRA fracasa.
Métodos
El estudio se realizó en el Centro Hospital Conde de Sao Januario en Macao, incluyendo 1708 pacientes consecutivos sometidos a angiografía coronaria e ICP entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017. De estos, 143 casos (8,4%) con fallo del TRA se asignaron a TBA o TFA según preferencia del operador. Se recopilaron datos sobre factores de riesgo, comorbilidades, resultados del procedimiento y seguimiento clínico.
Se utilizó la técnica de Seldinger modificada y vainas de 6-French para la punción braquial o femoral. Se administraron 3000 unidades de heparina no fraccionada para angiografía y 100 unidades/kg para ICP. La retirada de la vaina fue inmediata postangiografía (2 horas para TBA y 4 horas para TFA post-ICP). La hemostasia se logró mediante compresión directa y vendaje elástico, con monitorización de pulso distal. Los codos se inmovilizaron con férulas en el grupo TBA. Se registraron complicaciones vasculares, muerte cardíaca, infarto no fatal y eventos cerebrovasculares intrahospitalarios. El seguimiento incluyó evaluación de complicaciones vasculares y neurológicas en consultas de cardiología.
Resultados
La tasa de éxito del TRA fue del 91,6% (1565/1708). De los 143 casos con TRA fallido, 25 (17,5%) se sometieron a TBA y 118 (82,5%) a TFA. La tasa de éxito del TBA fue del 96,2% (25/26), con un caso convertido a TFA. No hubo diferencias significativas en complicaciones vasculares intrahospitalarias entre TBA y TFA (8,0% vs. 3,4%, P > 0,05). Tampoco se observaron diferencias en muerte cardíaca, infarto o eventos cerebrovasculares. Tras ajustar por edad, género, hipertensión, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, ICP primaria e inhibidores de GP IIb/IIIa, el análisis de regresión logística no mostró diferencias en resultados intrahospitalarios (OR: 3,39; IC 95%: 0,33–34,44; P = 0,302).
El seguimiento promedio fue de 889,3 días (≈29,6 meses). Las tasas de seguimiento fueron del 100,0% (TBA) y 97,2% (TFA). No se observaron complicaciones vasculares o neurológicas durante el seguimiento. El análisis de Cox no mostró diferencias en resultados clínicos (HR: 1,36; IC 95%: 0,50–3,73; P = 0,551).
En el grupo TBA, hubo dos complicaciones: un sangrado menor que requirió reingreso y un sangrado mayor manejado con transfusión. En TFA, hubo cuatro casos: una trombosis venosa femoral y tres sangrados mayores, uno asociado a muerte por infarto agudo. No hubo muertes intrahospitalarias o relacionadas con complicaciones vasculares durante el seguimiento.
Discusión
Aunque el TBA se ha considerado obsoleto y riesgoso, este estudio demuestra que, con técnica adecuada y experiencia, es una alternativa segura cuando falla el TRA. La proximidad del nervio mediano y la dificultad para la hemostasia en pacientes anticoagulados plantean desafíos, pero los operadores experimentados pueden lograr altas tasas de éxito con mínimas complicaciones.
Estudios previos reportan resultados variables. Kiemeneij y cols. encontraron más complicaciones en TBA y TFA que en TRA, mientras que Sabbah y cols. destacaron mayor éxito procedimental con TBA y TRA. Melon y cols. concluyeron que el TBA es tan seguro como el TFA, con menores tiempos de procedimiento.
En este estudio, el TRA fue el acceso predeterminado, incluso en ICP primaria. El TFA se reservó para casos poscirugía de bypass o anatomía coronaria compleja. Los accesos arteriales en antebrazo (TRA, TUA, TBA) ofrecen ventajas como ambulación temprana, menor costo y estancia hospitalaria reducida.
Limitaciones
El tamaño muestral reducido, la curva de aprendizaje inicial para TBA, la naturaleza no aleatorizada y la preferencia por TFA en ICP primaria para acortar el tiempo puerta-balón son limitaciones.
Conclusión
El TBA es una alternativa factible y segura para ICP cuando falla el TRA en Macao. Mayor experiencia mejorará su adopción futura.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000274