Eficacia y factores influyentes del trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas en el tratamiento de 71 niños con leucemia
La leucemia es una enfermedad proliferativa maligna que constituye la neoplasia más común en la población pediátrica, representando el 40,5% de los cánceres malignos en este grupo. Aunque la quimioterapia puede controlar efectivamente muchos casos, algunos pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) o mieloide aguda (LMA) de alto riesgo o recaída no alcanzan remisión prolongada. Para estos, el trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (alo-TCPH) suele ser la mejor opción terapéutica. Sin embargo, su eficacia está influenciada por múltiples factores. Este estudio analizó retrospectivamente datos clínicos de 71 niños con leucemia sometidos a alo-TCPH para evaluar su eficacia e identificar factores pronósticos.
Características de los pacientes y protocolos de tratamiento
Se incluyeron 71 pacientes de 1 a 14 años (mediana: 9 años), 46 niños y 25 niñas. Las enfermedades principales fueron LLA (34), LMA (32), leucemia mieloide crónica (4) y leucemia mielomonocítica juvenil (1). Los regímenes de acondicionamiento fueron: régimen basado en busulfán/ciclofosfamida (Bu/Cy; 55 pacientes), con busulfán (0,8 mg/kg cada 6 h durante 4 días) y ciclofosfamida (40–60 mg/kg durante 2 días); y régimen basado en irradiación corporal total/ciclofosfamida (TBI/Cy; 16 pacientes), con TBI (4–5 Gy en 2 días) y ciclofosfamida (40–60 mg/kg en 2 días).
La profilaxis de enfermedad injerto contra huésped (EICH) incluyó ciclosporina A (CsA) y metotrexato (MTX) de corta duración para donantes hermanos compatibles (MSD), mientras que para donantes alternativos (AD) se añadió micofenolato mofetilo (MMF) y globulina antitimocítica (ATG). Se monitorizaron concentraciones plasmáticas de CsA (200–400 ng/mL). Para prevenir complicaciones, se utilizó alprostadil contra la enfermedad veno-oclusiva hepática, hidratación y alcalinización urinaria. Todos los hemoderivados fueron irradiados, y se administró factor estimulante de colonias de granulocitos (5 mg/kg) desde el día +5 hasta recuperación hematológica.
Definiciones de injerto y supervivencia
El injerto neutrofílico se definió como el primer día con conteo absoluto de neutrófilos >0,5 × 10^9/l durante tres días consecutivos. El injerto plaquetario requirió >20 × 10^9/l plaquetas durante siete días sin transfusión. La reconfirmación de injerto se realizó mediante PCR cuantitativa de secuencias cortas repetidas en tandem o análisis de cromosomas sexuales. La supervivencia global (SG) se calculó desde el TCPH hasta el fallecimiento o última consulta. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) consideró recaída o muerte como eventos.
Resultados y factores pronósticos
El 98,6% (70/71) logró reconversión hematopoyética. Un paciente presentó rechazo temprano e infección grave. La mediana de injerto neutrofílico y plaquetario fue 13 días (rango: 9–26) y 14 días (9–46), respectivamente. Tras seguimiento mediano de 16 meses (1,5–106), 50 pacientes (70,4%) desarrollaron EICH aguda (EICHa) y 21 (29,6%) EICH crónica. Se observó EICHa grado II-IV en 36 casos (37%). No hubo casos de enfermedad veno-oclusiva. Al final del estudio, 19 pacientes habían recaído y 31 fallecido (22 por complicaciones relacionadas: 14 infecciones graves, 3 hemorragias cerebrales, 2 digestivas, 2 EICH grave y 1 insuficiencia cardíaca).
El análisis univariado identificó factores significativos para SG: estado de la enfermedad al TCPH (p = 0,036), LMA de alto riesgo en primera remisión completa (LMA-RC1; p = 0,014), régimen de acondicionamiento (p = 0,003), compatibilidad ABO donante-receptor (p = 0,018) e infección por citomegalovirus (CMV; p = 0,044). Para SLE fueron relevantes: infiltración extramedular (p = 0,047), LMA-RC1 de alto riesgo (p = 0,048) y régimen de acondicionamiento (p = 0,028). Las tasas de SLE y SG a 3 años fueron 39,3% y 49,7%, respectivamente.
En análisis multivariado, los factores independientes para SG fueron: estado de la enfermedad (RR = 1,727; IC95% 1,067–2,795; p = 0,026), LMA-RC1 de alto riesgo (RR = 8,851; IC95% 1,019–76,884; p = 0,048) y régimen de acondicionamiento (RR = 2,613; IC95% 1,255–5,439; p = 0,01). El régimen de acondicionamiento también influyó en SLE (RR = 2,123; IC95% 1,061–4,247; p = 0,033).
Discusión
El alo-TCPH ha demostrado ser efectivo en leucemias pediátricas, aunque las complicaciones relacionadas y las recaídas siguen limitando su éxito. Estudios previos reportan SG a 5 años hasta 70%, superiores a nuestros hallazgos (49,7% a 3 años), posiblemente por diferencias en estratificación de riesgo y tiempos de seguimiento.
El régimen Bu/Cy mostró ventaja significativa sobre TBI/Cy en SG y SLE, concordante con evidencia reciente que sugiere mejor perfil de eficcia/toxiciad en población pediátrica. La influencia de la compatibilidad ABO, aunque significativa en análisis univariado, perdió relevancia al ajustar por otros factores, requiriendo estudios con mayor tamaño muestral para clarificar su papel.
Las infecciones graves, particularmente pulmonares, fueron la principal causa de mortalidad, subrayando la necesidad de optimizar estrategias profilácticas. La ausencia de impacto estadístico del EICHa grado II-IV en SG podría relacionarse con características específicas de la cohorte o manejo diferenciado de complicaciones.
Conclusión
El alo-TCPH es una opción segura y efectiva para niños con leucemia, especialmente aquellos de alto riesgo. El régimen Bu/Cy, el estado de la enfermedad al trasplante y la presencia de LMA-RC1 de alto riesgo emergieron como determinantes clave del pronóstico. Estos hallazgos respaldan la implementación temprana de alo-TCPH en subgrupos seleccionados, aunque se requieren estudios prospectivos para optimizar indicaciones y esquemas terapéuticos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000150