Efectos hemodinámicos de diferentes volúmenes de líquido como desafío de fluido en pacientes con shock séptico
La terapia con fluidos es fundamental en el manejo del shock séptico, con el objetivo de restaurar la perfusión tisular mediante la optimización del gasto cardíaco (GC) y la presión arterial. Sin embargo, el volumen óptimo necesario para predecir la respuesta a fluidos sigue siendo controversial. Este estudio buscó determinar el volumen mínimo de infusión requerido para predecir eficazmente la respuesta a fluidos en pacientes con shock séptico, además de explorar los efectos hemodinámicos de la administración de fluidos sobre la carga arterial y el valor predictivo de la elastancia arterial efectiva (Ea) durante la reanimación.
El estudio se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos (UCIM) del Hospital Universitario Peking Union Medical College, incluyendo a 47 pacientes diagnosticados con shock séptico según los criterios de Sepsis 3.0. Los participantes requerían reanimación con fluidos y poseían un catéter de arteria pulmonar (CAP) para monitorización hemodinámica. Se excluyeron pacientes con otros tipos de shock, disfunción cardíaca crónica, alergia a fluidos coloides, embarazo o participación en otro estudio biomédico.
El protocolo de desafío de fluido (DF) consistió en administrar cinco bolos secuenciales intravenosos de 100 mL de gelatina al 4%, midiendo el GC antes y después de cada bolo mediante termodilución a través del CAP. La respuesta a fluidos se definió como un incremento del GC mayor al 10% tras 500 mL de infusión. Se registraron parámetros hemodinámicos como GC, volumen sistólico (VS), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC), presión venosa central (PVC), presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEEP), y parámetros de carga arterial como Ea, resistencia vascular sistémica (RVS), cumplimiento arterial neto y constante de tiempo arterial (Tau).
De los 47 pacientes, 35 (74,5%) fueron identificados como respondedores a fluidos. Un incremento del GC mayor al 5,2% tras 200 mL de DF mostró una especificidad del 80,0% y sensibilidad del 91,7% para detectar respuesta a fluidos, con un área bajo la curva ROC (AUC) de 0,93. En contraste, 100 mL mostró escasa capacidad predictiva (AUC = 0,76). Los volúmenes de 300 mL y 400 mL también tuvieron AUC elevadas (1,00 y 0,97 respectivamente), pero 200 mL se consideró suficiente para detectar respondedores con precisión comparable.
La administración de fluidos indujo una disminución significativa de Ea de 2,23 mmHg/mL a 1,83 mmHg/mL, particularmente en respondedores sin aumento de presión arterial. Esta reducción sugiere una pérdida de carga arterial, explicando aumentos de GC sin elevación de presión. La Ea basal predijo respuesta a fluidos (AUC = 0,74), pero no la respuesta presión- dependiente (AUC = 0,50).
La reproducibilidad de las mediciones de GC mostró un coeficiente de variación (CV) del 1,4%, precisión del 2,7% y cambio mínimo significativo (LSC) del 3,8%, validando la termodilución por CAP. En respondedores, la infusión redujo Ea, RVS y Tau, aumentando el cumplimiento arterial. Estos cambios fueron más marcados en respondedores sin respuesta presión-dependiente, sugiriendo que la reducción de carga arterial limita el aumento de presión arterial. La Ea basal fue mayor en respondedores, indicando su potencial predictivo.
Estos hallazgos apoyan el uso de 200 mL de gelatina como volumen mínimo para DF en shock séptico, minimizando el riesgo de sobrecarga hídrica. La evaluación de Ea aporta información clave sobre la hemodinámica durante la reanimación, optimizando la terapia individualizada. El estudio supera limitaciones metodológicas previas mediante un protocolo estandarizado con CAP, ofreciendo evidencia sólida para estrategias de reanimación en fallo circulatorio agudo.
En conclusión, este estudio demuestra que 200 mL de gelatina detectan eficazmente respondedores a fluidos en shock séptico mediante termodilución con CAP. La reducción de Ea tras fluidos, especialmente en pacientes sin respuesta presión-dependiente, subraya la importancia de la monitorización integrada de carga arterial y GC. La Ea basal predice respuesta a fluidos, pero no cambios de presión, resaltando la necesidad de personalizar la reanimación según parámetros hemodinámicos dinámicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001919