Efectos del Propofol, Dexmedetomidina y Midazolam en la Disfunción Cognitiva Postoperatoria en Pacientes Ancianos: Un Ensayo Preliminar Controlado y Aleatorizado
La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) es una complicación relevante tras cirugía, especialmente en pacientes ancianos. Esta condición, caracterizada por alteraciones sutiles en procesos mentales, afecta dominios cognitivos como memoria, atención y comprensión del lenguaje. La elección de la técnica anestésica es un factor de riesgo modificable para DCPO. Este estudio evaluó los efectos de tres sedantes comúnmente utilizados—dexmedetomidina, propofol y midazolam—en la incidencia de DCPO en pacientes ancianos sometidos a reemplazo de cadera o rodilla bajo anestesia espinal.
Métodos
Ensayo prospectivo controlado y aleatorizado realizado en el Hospital de la Amistad China-Japón (julio 2013-diciembre 2014). Se incluyeron 164 pacientes ≥65 años programados para reemplazo total unilateral de cadera o rodilla, y 41 controles no quirúrgicos de la comunidad. Los pacientes se aleatorizaron en tres grupos (1:1:1) para recibir uno de los sedantes durante anestesia combinada espinal-epidural (ACEE). La dosis se ajustó para lograr sedación leve (índice biespectral [BIS] 70-85).
Todos los participantes realizaron cinco pruebas neuropsicológicas preoperatorias y a los siete días postoperatorios: Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), Prueba de Colores y Palabras de Stroop (SCWT), Prueba de Amplitud de Dígitos, Prueba de Símbolos y Dígitos, y Prueba de Aprendizaje y Memoria Asociativa. Al año postoperatorio, se aplicó el protocolo telefónico MoCA de 5 minutos.
El resultado principal fue la incidencia de DCPO a los siete días, definida mediante el índice de cambio confiable (RCI): DCPO se diagnosticó si el RCI fue < -1,96 en ≥2 pruebas o si la puntuación z combinada fue < -1,96. El resultado secundario fue la incidencia de DCPO al año.
Resultados
A los siete días, 60/164 pacientes (36,6%) presentaron DCPO. La incidencia fue significativamente menor en el grupo de propofol (18,2%) vs. dexmedetomidina (40,0%) y midazolam (51,9%) (p < 0,05). Al año, las tasas fueron 14,0%, 10,6% y 14,9% respectivamente, sin diferencias significativas.
Las pruebas neuropsicológicas mostraron que el grupo de propofol tuvo mejores puntuaciones en aprendizaje asociativo y SCWT, relacionadas con memoria semántica y funciones ejecutivas. La dexmedetomidina se asoció con menores deterioros en la subprueba de dibujo de reloj del MoCA, sugiriendo un efecto protector en habilidades visuoespaciales.
No hubo diferencias significativas en hipotensión intraoperatoria o manejo analgésico postoperatorio entre grupos, descartando su influencia en los resultados.
Discusión
El propofol demostró ventajas en reducir la DCPO a corto plazo, posiblemente por su menor impacto en la función del hemisferio izquierdo. El midazolam mostró el mayor deterioro cognitivo, atribuible a sus efectos amnésicos y en receptores GABA. La dexmedetomidina presentó beneficios específicos en dominios visuoespaciales, aunque sin diferencias a largo plazo.
Las limitaciones incluyen el diseño unicéntrico y el tamaño muestral reducido en subanálisis. Sin embargo, el uso de baterías neuropsicológicas validadas y seguimiento a largo plazo fortalecen los hallazgos.
Conclusión
En pacientes ancianos bajo sedación durante artroplastias mayores, el propofol tiene el menor impacto en la función cognitiva a corto plazo, mientras el midazolam induce mayor deterioro. La elección del sedante no influye en la DCPO al año postoperatorio. Estos resultados respaldan el uso preferencial de propofol para minimizar complicaciones cognitivas tempranas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000098