Efectos de la Rotación del Miembro Inferior en la Precisión de la Medición de la Alineación Coronal en Radiografías de Pierna Larga después de la Artroplastia Total de Rodilla
La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento quirúrgico ampliamente realizado con el objetivo de restaurar la alineación adecuada del miembro inferior, particularmente en el plano coronal. Una alineación precisa es crucial para reducir el estrés en la interfaz hueso-cemento-implante, minimizar el desgaste del polietileno y prevenir el aflojamiento del implante. Las radiografías de pierna larga (RPL) en carga son la modalidad de imagen estándar utilizada para evaluar el eje mecánico en el plano coronal, identificar variaciones anatómicas en el fémur y la tibia, y planificar el grado de resección ósea preoperatoriamente. Sin embargo, la precisión de estas mediciones puede verse significativamente afectada por la rotación o flexión del miembro inferior durante la obtención de las imágenes. Este estudio investiga el impacto de los errores de rotación en la medición de los parámetros de alineación coronal en RPL después de la ATR y explora la relación entre la rotación del miembro inferior y la precisión de la alineación.
Antecedentes y Justificación
Restaurar la alineación adecuada del miembro inferior es un objetivo crítico de la ATR. Una mala alineación puede conducir a un aumento del estrés sobre el implante, un desgaste acelerado y, eventualmente, al fracaso de la prótesis. Las RPL se utilizan comúnmente para evaluar el eje mecánico del miembro inferior, que se define por el ángulo cadera-rodilla-tobillo (CRT). El ángulo CRT está formado por la intersección de los ejes mecánicos del fémur y la tibia y es un parámetro clave en la evaluación de la alineación. Sin embargo, los errores de rotación durante la obtención de las imágenes pueden distorsionar la medición de este ángulo, lo que lleva a evaluaciones inexactas de la alineación y la posición de los componentes.
Estudios previos han demostrado que los cambios lineales dependientes de la rotación pueden influir en la medición de los parámetros de alineación. Por ejemplo, la rotación interna o externa del miembro inferior puede alterar la alineación aparente de los componentes femorales y tibiales, así como el ángulo CRT. Este estudio se basa en estos hallazgos al analizar los tipos y el rango de errores de rotación encontrados durante las RPL y recalcular los parámetros de alineación para determinar el impacto de estos errores en los juicios clínicos.
Diseño del Estudio y Metodología
Este estudio prospectivo incluyó pacientes con osteoartritis en etapa terminal de grado tres o cuatro (clasificada por Kellgren y Lawrence) que se sometieron a una ATR unilateral en una sola institución entre diciembre de 2018 y enero de 2020. Se excluyeron a los pacientes con grandes defectos óseos, subluxación patelar, osteofitosis severa o cirugías previas que impedían la extensión completa de la rodilla. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del hospital, y se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los participantes.
Todos los pacientes fueron sometidos a la misma técnica quirúrgica para la ATR, con la osteotomía femoral distal realizada perpendicular al eje mecánico femoral medido a partir de las RPL preoperatorias. El objetivo era lograr un eje mecánico neutro. Se implantaron prótesis totales de rodilla cementadas de estabilización posterior, y se proporcionó atención postoperatoria estandarizada, incluyendo terapia multimodal para el dolor, profilaxis tromboembólica y fisioterapia.
Las RPL se obtuvieron antes de la cirugía y tres meses después de la operación utilizando el mismo equipo de imagen y protocolo. Se instruyó a los pacientes a permanecer de pie con los pies separados al ancho de los hombros, con la rótula posicionada hacia adelante en máxima extensión de la rodilla. El haz radiográfico se centró en la articulación de la rodilla, y las imágenes se tomaron a una distancia de 180 cm del tubo de radiografía.
Dos cirujanos ortopédicos entrenados en técnicas de medición digital utilizaron el software ImageJ2x para evaluar la alineación del implante y la rotación del miembro inferior. Se midieron el ángulo CRT, la alineación del componente femoral y la alineación del componente tibial. La mala alineación (valores atípicos) se definió como una desviación >2° de 90° para la alineación del componente femoral o tibial o >3° de un ángulo CRT neutro (0°).
El grado de rotación del miembro inferior se calculó utilizando una fórmula basada en parámetros fibulares visibles en las RPL. Esta fórmula incorporó la parte visible de la fíbula, la parte superpuesta de la punta fibular y la distancia entre la punta fibular y la corteza fibular lateral. El análisis de regresión múltiple mostró una fuerte correlación entre estos parámetros fibulares y la rotación de la rodilla.
Resultados
Un total de 63 pacientes fueron inicialmente inscritos, pero 13 fueron excluidos debido a deformidad extraarticular, extensión incompleta de la rodilla o desacuerdo entre los observadores respecto a los grados de rotación. El análisis final incluyó a 50 pacientes. El ángulo CRT preoperatorio medio fue de 4.07° ± 8.70°, con un rango de 15° varo a 13.5° valgo. Veintidós pacientes tenían osteoartritis de grado tres, y 28 tenían osteoartritis de grado cuatro.
El grado medio de rotación del miembro operado a los tres meses postoperatorios fue de 9.30° ± 8.37°, con un rango de 26.70° de rotación interna a 6.18° de rotación externa. Los valores verdaderos de los ángulos de alineación se recalcularon después de corregir los errores de rotación utilizando el análisis de regresión. El ángulo CRT antes de la corrección fue de 1.79° ± 3.47°, y después de la corrección, fue de 1.14° ± 3.53°. Antes de la corrección, 30 pacientes fueron clasificados como valores atípicos, y después de la corrección, este número disminuyó a 24. Catorce pacientes cambiaron de valores atípicos a valores típicos, mientras que ocho cambiaron de valores típicos a valores atípicos.
Para la alineación del componente femoral, el valor medio antes de la corrección fue de 89.96° ± 3.33°, y después de la corrección, fue de 90.73° ± 3.43°. Cinco mediciones cambiaron de valores atípicos a valores típicos, y cuatro cambiaron de valores típicos a valores atípicos. Para la alineación del componente tibial, cinco mediciones cambiaron de valores atípicos a valores típicos, y dos cambiaron de valores típicos a valores atípicos.
Discusión
Los resultados de este estudio demuestran que la rotación del miembro inferior afecta significativamente la precisión de la medición de los parámetros de alineación coronal en las RPL después de la ATR. A pesar de las instrucciones para posicionar la rótula hacia adelante durante la obtención de las imágenes, se observaron errores de rotación que oscilaron entre 26.7° de rotación interna y 8.4° de rotación externa. Estos errores probablemente resultaron de la posición anatómica de la rótula, que es ligeramente lateral, y la presencia de osteofitos que pueden haber oscurecido su posición verdadera.
El estudio resalta la importancia de tener en cuenta los errores de rotación al interpretar las RPL. La corrección de estos errores llevó a cambios significativos en la clasificación del estado de alineación, con 22 pacientes (44%) siendo reclasificados como mal alineados o bien alineados. Este hallazgo plantea preguntas sobre la confiabilidad de las RPL como una herramienta independiente para la planificación preoperatoria y la evaluación postoperatoria de la alineación.
La fórmula utilizada para calcular la rotación del miembro inferior se derivó de un modelo de hueso de sierra, que puede no reflejar completamente las complejidades de la anatomía humana. Investigaciones futuras deberían incorporar imágenes tridimensionales en carga para proporcionar evaluaciones más precisas de la alineación y la posición de los componentes. Además, el pequeño tamaño de la muestra y el diseño de un solo centro limitan la generalización de los hallazgos. Se necesitan estudios más grandes y multicéntricos para validar estos resultados y establecer protocolos estandarizados para la obtención de imágenes y la medición.
Conclusión
La rotación del miembro inferior tiene un impacto significativo en la precisión de la medición de los parámetros de alineación coronal en las RPL después de la ATR. Los cirujanos deben ser conscientes del potencial de errores de rotación y considerar la implementación de valores de corrección en la práctica clínica. Si bien las RPL siguen siendo una herramienta valiosa para evaluar la alineación, se deben reconocer sus limitaciones y explorar modalidades de imagen alternativas para mejorar la precisión de la planificación preoperatoria y la evaluación postoperatoria.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001982