Efectos adversos de la artritis reumatoide materna durante el embarazo en los niños
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmunitaria crónica caracterizada por artritis invasiva, que afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. Predomina en mujeres jóvenes y de mediana edad, muchas de las cuales pueden experimentar uno o más embarazos durante el curso de la enfermedad. El concepto de los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad (DOHaD) sugiere que las exposiciones adversas tempranas pueden tener efectos a largo plazo en la salud. En este contexto, la AR materna durante el embarazo influye significativamente en la salud de la descendencia. Este artículo analiza integralmente el impacto de la AR materna en los resultados gestacionales, la salud infantil y los mecanismos subyacentes.
Resultados gestacionales en mujeres con artritis reumatoide
Las mujeres con AR enfrentan desafíos en fertilidad y embarazo. Presentan períodos de concepción prolongados y tasas reducidas de embarazo, atribuibles a su condición médica y al uso de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), glucocorticoides y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). La relación entre AR y aborto espontáneo sigue siendo controvertida, aunque algunos estudios sugieren mayor riesgo, especialmente con manejo inadecuado de medicamentos.
La tecnología de reproducción asistida (TRA) es una opción viable para mujeres con AR e infertilidad. Un estudio reveló que la frecuencia de uso de TRA en mujeres con AR fue significativamente mayor que en la población general (23,0% vs. 5,1%, P < 0,001). Además, la edad materna promedio fue mayor (34,7 años vs. 31,8 años). A pesar del éxito en la concepción mediante TRA, la tasa de nacidos vivos fue menor en mujeres con AR, subrayando la importancia del manejo temprano de la enfermedad.
Actividad de la enfermedad durante y después del embarazo
El embarazo puede modular la actividad de la AR. Entre el 48% y 65% de las mujeres experimentan mejoría parcial, asociada a antígenos fetales y elevación de estrógenos, progesterona y gonadotropina coriónica humana. Las pacientes negativas para factor reumatoide (FR) y anticuerpos antiproteínas citrulinadas (APC) tienen mayor probabilidad de mejoría. El uso de glucocorticoides en el primer trimestre y bajas puntuaciones DAS28-PCR también se correlacionan con remisión.
No obstante, el posparto conlleva riesgo de exacerbación. Entre el 62% y 90% de las mujeres presentan aumento de actividad durante los primeros seis meses posparto, con pico a las 12 semanas. Cambios inmunológicos, patrones de citocinas y lactancia prolongada (>17 meses) contribuyen a este riesgo. Además, las mujeres con AR tienen mayor incidencia de hipertensión gestacional y preeclampsia (5,0% vs. 3,4% en población general).
Impacto en la salud fetal y neonatal
La AR materna se asocia con restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Un estudio japonés mostró tasas elevadas de parto pretérmino (27,5% vs. 5,6%, P < 0,001), reducción del peso neonatal (51,6% vs. 9,5%, P < 0,001) y restricción de crecimiento fetal (28,6% vs. 4,1%, P < 0,001). Niveles elevados de interleucina-6 en el primer trimestre correlacionan con menor peso al nacer. El aumento en la puntuación DAS28 durante el embarazo se asocia inversamente con el peso neonatal.
El bajo peso al nacer puede generar crecimiento compensatorio en la infancia, pero incrementa el riesgo de enfermedades cardiometabólicas en la edad adulta. La actividad elevada de la AR también aumenta la tasa de cesáreas (22% vs. 10% en DAS28-PCR >3,2 vs. <3,2).
Uso de medicamentos durante el embarazo
El uso de prednisona en dosis altas (>7,5 mg/día) se relaciona con mayor prematuridad y bajo peso fetal. Los FAME biológicos (bFAME) pueden cruzar la placenta, con exposición intrauterina persistente hasta 12 meses (mediana de eliminación: seis meses). La exposición en el tercer trimestre implica mayor riesgo. Se recomienda evitar vacunas vivas (ej. BCG) en lactantes expuestos a bFAME, posponiéndolas hasta seis meses posparto.
Metotrexato, leflunomida, micofenolato y ciclofosfamida son teratógenos confirmados, requiriendo suspensión preconcepción. Sulfasalazina (hasta 2000 mg/día), hidroxicloroquina (200–400 mg/día), azatioprina (hasta 2 mg/kg/día) y ciclosporina se consideran seguros durante la gestación.
Riesgos de salud a largo plazo en niños
La descendencia de madres con AR presenta mayor incidencia de enfermedades crónicas. Un estudio danés registró incremento del 30% en diabetes tipo 1, riesgo triplicado de artritis idiopática juvenil y 61% más de epilepsia. El riesgo de trastorno del espectro autista (TEA) fue 30% mayor en algunos estudios, aunque no significativo en otros. Los varones tienen mayor prevalencia de criptorquidia (3,9% vs. 2,82%).
Cambios epigenéticos en hijos de madres con AR
Modificaciones epigenéticas, como metilación del ADN, podrían mediar el mayor riesgo de enfermedades. Un estudio identificó 147 sitios CpG con metilación diferencial, asociados a diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y obesidad. Por ejemplo, el sitio cg11220663 se vinculó con menor expresión del gen ADD2, implicado en hipertensión y lupus. Estos hallazgos sugieren que la inflamación materna induce cambios epigenéticos transgeneracionales, aunque se requieren estudios con mayor tamaño muestral.
Conclusión
La AR materna durante el embarazo afecta significativamente la salud materno-infantil. El manejo óptimo de la actividad de la enfermedad y la selección adecuada de medicamentos son cruciales para minimizar riesgos. La monitorización de indicadores cardiometabólicos en la descendencia debe considerarse en seguimientos a largo plazo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001374