Efecto Térmico de la Litotricia Láser de Holmio Bajo Ureteroscopia
La litiasis ureteral es una condición urológica común que ha experimentado avances significativos en sus métodos de tratamiento. Una de las técnicas principales empleadas en años recientes es la ureteroscopia combinada con litotricia láser de holmio. Este método ha ganado popularidad por su eficacia en la fragmentación y eliminación de cálculos. Sin embargo, su uso extendido ha coincidido con un incremento en complicaciones postoperatorias, como estenosis ureteral u oclusión, lo que ha motivado investigaciones sobre sus causas, centrándose en los efectos térmicos del láser de holmio durante el procedimiento.
El láser de holmio funciona como un láser pulsado de longitud de onda larga, empleando mecanismos optomecánicos/fotoacústicos y fototérmicos para destruir cálculos, siendo este último el dominante. Aunque estudios in vitro han confirmado que el láser aumenta la temperatura del agua en el área de trabajo, estos no replican las condiciones reales de una cirugía. Este estudio buscó monitorear los cambios de temperatura del líquido de irrigación en tiempo real durante litotricia láser de holmio bajo ureteroscopia, aportando claridad a la etiología de la estenosis ureteral postoperatoria.
El estudio, aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur, incluyó pacientes con litiasis ureteral programados para litotricia láser de holmio estándar. Se utilizaron ureteroscopio, láser de holmio, bomba de perfusión endoscópica, termómetro, sensor termopar y computadora para registro de datos. Tras anestesia combinada espinal y epidural, se insertó el ureteroscopio en el uréter ipsilateral guiado por una guía segura hasta ubicar el cálculo. Un sensor de temperatura se posicionó más allá del extremo del ureteroscopio, midiendo cada segundo. Los cálculos se fragmentaron con fibra óptica de 550 mm, ajustando la potencia según criterio quirúrgico. Finalmente, se colocó una doble J.
Se incluyeron 27 pacientes, generando 30 conjuntos de datos. Un paciente presentaba litiasis bilateral, otro un cálculo gigante en uréter inferior y otro múltiples cálculos. La cohorte incluyó 16 hombres y 14 mujeres (17 lesiones izquierdas, 13 derechas). La edad media fue 47,4 años, con diámetro promedio de cálculos de 14,16 mm. Hubo 14 casos de cálculos incarcerados y 16 no incarcerados.
La temperatura inicial de la solución de irrigación fue 25,41°C (ambiente quirúrgico). En todos los casos, la temperatura máxima superó 43°C, y en 19 (63,3%) superó 56°C. La temperatura aumentó con mayor potencia del láser. El grupo de cálculos incarcerados mostró temperaturas significativamente más altas que el grupo no incarcerado (p <0,05).
Durante el seguimiento, un paciente se perdió y siete reportaron dolor lumbar. Cuatro de ellos tuvieron temperaturas intraoperatorias >56°C. Tres presentaron hidronefrosis en ultrasonido, sugiriendo obstrucción ureteral, todos con temperaturas >56°C durante la cirugía.
El estudio demostró que el efecto térmico del láser de holmio eleva significativamente la temperatura del líquido de irrigación, particularmente con alta potencia y en cálculos incarcerados. Este aumento puede superar el umbral de daño tisular (43°C), agravándose por la relación tiempo-temperatura: cada incremento de 1°C sobre 43°C reduce a la mitad el tiempo necesario para causar daño. A 56°C, el daño ocurre en un segundo.
Discusiones previas destacan que la longitud de onda del láser de holmio (2100 nm) coincide con el pico de absorción del agua, siendo la energía absorbida principalmente por el líquido de irrigación. En espacios confinados (<1 mL), la excitación repetida del láser puede elevar bruscamente la temperatura, incluso >1400°C in vitro. No obstante, la perfusión continua en cirugía real disipa parcialmente el calor. Estudios indican que un flujo de irrigación adecuado mantiene temperaturas estables, mientras flujos bajos las aumentan.
Estos hallazgos subrayan la importancia de controlar la temperatura intraoperatoria para minimizar riesgos de estenosis ureteral. Se recomienda optimizar parámetros del láser y garantizar flujo suficiente de irrigación, especialmente en cálculos complejos. Futuras investigaciones, incluyendo modelos animales y análisis histopatológicos, deberán cuantificar el daño térmico directo en la pared ureteral y validar estrategias de mitigación.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000300