Efecto terapéutico antiviral insatisfactorio en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B transmitida de madre a hijo: un estudio clínico prospectivo multicéntrico
Introducción
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus hepatotrópico que puede causar enfermedad hepática aguda y crónica. La infección crónica por VHB puede conducir a complicaciones graves como cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). A nivel mundial, se estima que 257 millones de personas viven con infección crónica por VHB, causando cerca de un millón de muertes anuales. La probabilidad de que una infección por VHB se cronifique depende de la edad de adquisición: mientras que menos del 5% de los adultos sanos desarrollan infección crónica, el riesgo aumenta significativamente en niños, especialmente aquellos infectados antes de los seis años, con hasta el 90% de los lactantes desarrollando cronicidad. La transmisión vertical (TV) es el modo principal asociado con la cronificación. A pesar de la inmunización postnatal activa en el 94% de los niños, la TV sigue siendo una vía relevante de nuevas infecciones, representando del 36% al 45% de los casos crónicos en China.
La historia natural de la infección crónica por VHB incluye fases como tolerancia inmunológica (TI), inmunoactiva, baja replicación, reactivación e infección oculta. La fase de TI, tradicionalmente considerada asintomática, ha sido cuestionada por estudios recientes. Este estudio evaluó la progresión de la enfermedad hepática y la eficacia terapéutica del tratamiento antiviral en adultos con infección crónica por TV comparados con aquellos infectados por transmisión horizontal.
Métodos
Este estudio prospectivo, longitudinal y multicéntrico se realizó en 24 hospitales universitarios de China entre octubre de 2013 y mayo de 2016. Se incluyeron 770 pacientes adultos con infección crónica por VHB sin tratamiento previo. Se excluyeron pacientes con otras hepatopatías crónicas, consumo excesivo de alcohol, tratamiento antiviral previo, cirrosis descompensada, CHC o datos incompletos. Finalmente, 683 pacientes (191 con TV y 492 con transmisión horizontal) fueron analizados.
Se realizaron biopsias hepáticas al inicio y después de 78 semanas de tratamiento antiviral para evaluar fibrosis e inflamación mediante el sistema de Ishak. Fibrosis significativa (FS) se definió como puntuación F ≥3, e inflamación moderada/grave como índice de actividad histológica (HAI) ≥5. También se midieron marcadores no invasivos de fibrosis (laminina, ácido hialurónico, propéptido N-terminal del procolágeno III [PIIINP], metaloproteinasa-3 [MMP-3]) y rigidez hepática mediante elastografía transitoria (FibroScan).
Resultados
Características basales
Los pacientes con TV presentaron mayor positividad para el antígeno e de hepatitis B (HBeAg) (68,6% vs. 58,2%, P = 0,012) y niveles levemente superiores de HBsAg y ADN del VHB. También mostraron niveles más altos de fosfatasa alcalina (FA) y menores de albúmina (ALB), indicando mayor daño hepático. Los marcadores de fibrosis como PIIINP y laminina fueron elevados en el grupo TV.
Hallazgos histológicos
Al inicio, el 47,2% de los pacientes con TV tenían FS (Ishak F ≥3) vs. 36,8% en transmisión horizontal (P = 0,013). Inflamación moderada/grave (HAI ≥5) se observó en el 60,7% vs. 57,3%. El 71,7% del grupo TV y el 65,9% del grupo horizontal requirieron tratamiento antiviral según criterios histológicos.
Respuesta al tratamiento antiviral
Tras 78 semanas, la seroclarificación de HBeAg fue menor en TV (21,2% vs. 38,0%, P = 0,043). La respuesta virológica (ADN del VHB <20 UI/mL) también fue inferior en TV (54,7% vs. 74,1%, P = 0,005). No hubo diferencias en la mejoría histológica o estabilización de fibrosis.
Factores de riesgo
En análisis multivariado, la TV se asoció independientemente con menor seroclarificación de HBeAg (P = 0,028) y respuesta virológica (P = 0,038). Otros predictores de mala respuesta fueron fibrosis avanzada y carga viral elevada.
Discusión
Este estudio demuestra que los pacientes con TV tienen mayor riesgo de enfermedad hepática grave y respuesta subóptima al tratamiento antiviral, desafiando la visión clásica de la fase de TI como benigna. Los niveles elevados de PIIINP y la reducción de MMP-3 sugieren fibrogénesis activa y alteración en la degradación de matriz extracelular. Estos hallazgos respaldan la necesidad de iniciar tratamiento antiviral más temprano y prolongado en este grupo.
La persistencia de TV como fuente de nuevas infecciones subraya la importancia de optimizar estrategias para interrumpir la transmisión perinatal, incluso en regiones con alta cobertura vacunal.
Limitaciones
La clasificación del modo de transmisión se basó en historias clínicas, pudiendo presentar sesgo de memoria. Solo 217 pacientes tuvieron biopsias pareadas, limitando la generalización de resultados.
Conclusión
Los pacientes con infección crónica por VHB adquirida via TV presentan enfermedad hepática más avanzada y menor respuesta al tratamiento antiviral que aquellos con transmisión horizontal. Estos resultados refuerzan la necesidad de intervenciones tempranas y estrategias para prevenir la transmisión vertical.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000522