Efecto de la Toxina Botulínica Tipo A en el Tronco Simpático Cervical en la Neuropatía Óptica Inflamatoria Crónica Recidivante
La neuritis óptica (NO) es una condición caracterizada por la inflamación del nervio óptico, que generalmente se resuelve tras un único episodio. Sin embargo, en el 3% al 5% de los pacientes, la enfermedad recurre. Entre estos casos recurrentes, algunos pacientes negativos para esclerosis múltiple o neuromielitis óptica (NMO) son diagnosticados con neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante (CRION). La CRION, descrita inicialmente por Kidd et al., se refiere a un cuadro clínico de inflamación recurrente y bilateral del nervio óptico que empeora al suspender esteroides o inmunosupresores. El diagnóstico temprano es crucial debido al alto riesgo de ceguera, y el tratamiento se centra en preservar la visión. No obstante, muchos pacientes con CRION también presentan dolor ocular, un síntoma que no debe subestimarse en su manejo.
El tronco simpático cervical (TSC) es una estructura anatómica por la que pasan todas las fibras simpáticas de la cara y el cuello. El bloqueo simpático cervical (BSC) se utiliza comúnmente como alternativa para el control del dolor. Cuando se emplea solo un anestésico local, el efecto analgésico puede ser transitorio, aunque puede prolongarse mediante radiofrecuencia pulsada. Se ha reportado que la toxina botulínica (TBX) administrada en el tronco simpático lumbar prolonga el período analgésico, y su inyección durante el BSC podría tener efectos similares, aunque este método ha sido poco estudiado. Este caso clínico es el primero en demostrar el uso exitoso de TBX combinada con BSC para tratar el dolor ocular secundario a CRION.
Caso clínico
Una mujer de 34 años diagnosticada con CRION tres años antes acudió a la clínica por dolor binocular asociado a NO. Aunque la NO había sido tratada en otro centro, la paciente presentaba dolor persistente durante los últimos dos años. Su puntuación en la escala numérica de dolor (NRS) era 8-10/10, exacerbado por el movimiento ocular y la exposición al viento. Un examen neurológico confirmó ceguera total en el ojo derecho y pérdida progresiva de visión en el izquierdo. La NMO-inmunoglobulina G fue seronegativa. Las imágenes por resonancia magnética de la silla turca mostraron realce de contraste en los nervios ópticos bilaterales. Los registros médicos previos evidenciaron respuesta a inmunosupresores y recaídas al reducir su dosis. A pesar del tratamiento inmunosupresor continuo, no se había implementado un manejo adecuado del dolor. Inicialmente, se realizaron múltiples BSC con anestésico local bajo guía ecográfica, pero el efecto analgésico duró menos de un día. La radiofrecuencia pulsada del TSC (42°C, 120 s, cuatro ciclos) bilateral no tuvo impacto en el dolor.
Posteriormente, se realizó un BSC con TBX bajo guía ecográfica. Tras colocar un transductor lineal de 13-6 MHz en el cuello, se identificó el TSC sobre el músculo largo de la cabeza a nivel de la cuarta vértebra cervical. Se inyectó una mezcla de TBX y bupivacaína en el sitio. Dado que la paciente no tenía visión en el ojo derecho, se trató primero el lado izquierdo: 50 unidades de TBX (Botox®; Allergan Inc., Irvine, CA, EE. UU.) mezcladas con 5 mL de bupivacaína al 0,5%. Tres días después, la NRS disminuyó de 10 a 5, con efecto analgésico de cuatro semanas. La paciente pudo abrir el ojo izquierdo, previamente cerrado por dolor intenso. Sin embargo, una semana después, presentó disfagia y debilidad cervical, que se resolvieron espontáneamente en cuatro semanas. En un segundo intento, se inyectaron 25 unidades de TBX con 5 mL de bupivacaína al 0,2%, observándose efectos adversos similares. En un tercer intento, 7,5 unidades de TBX con 0,3 mL de bupivacaína al 0,2% no produjeron analgesia ni efectos secundarios. Finalmente, 10 unidades de TBX con 1 mL de bupivacaína al 0,2% lograron cuatro semanas de analgesia sin eventos adversos. La paciente fue tratada con éxito en ambos lados.
Discusión
Este caso demuestra que la TBX inyectada alrededor del TSC es efectiva para el dolor ocular en CRION. El BSC se usa comúnmente en dolor neuropático craneocervical, pero su efecto transitorio limita su utilidad. La radiofrecuencia pulsada del TSC no fue efectiva en este caso, posiblemente por la dificultad de estimular fibras sensoriales en el TSC. Estudios en conejos sugieren que el BSC con TBX induce miosis duradera sin cambios patológicos, respaldando su seguridad.
La dosis y volumen óptimos de TBX en el TSC son desconocidos, y los efectos adversos han sido poco documentados. En estudios sobre distonía cervical, la incidencia de disfagia con onabotulinumtoxinA es del 7,1%, atribuida a la difusión regional de la toxina. Chang et al. propusieron que la debilidad del esternocleidomastoideo tras inyecciones de TBX podría generar hiperactivación compensatoria de músculos hioideos, causando disfagia. En este caso, la disfagia con dosis menores a las usadas en distonía cervical sugiere que la administración interfascial podría aumentar la difusión de la toxina. Se requieren estudios clínicos para determinar la dosis segura y efectiva.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001590