Efecto de la anestesia subaracnoidea combinada con infusión controlada por objetivo de propofol sobre la pérdida sanguínea y la transfusión en artroplastia total de cadera posterior en pacientes ancianos
La artroplastia total de cadera (ATC) es un procedimiento quirúrgico frecuente en pacientes ancianos, particularmente mediante el abordaje posterior. Sin embargo, la pérdida sanguínea perioperatoria y la necesidad de transfusión siguen siendo desafíos clínicos relevantes. Este estudio evaluó la eficacia de la anestesia subaracnoidea combinada con infusión controlada por objetivo (ICO) de propofol para reducir la pérdida sanguínea y los requerimientos transfusionales, comparándola con la anestesia combinada espinal-epidural (ACEE) y la anestesia general (AG). El ensayo buscó proponer un enfoque novedoso que optimice la estabilidad hemodinámica y minimice complicaciones.
Diseño del estudio y selección de participantes
En este ensayo controlado aleatorizado se incluyeron 240 pacientes ≥65 años (estado físico ASA I–III) programados para ATC posterior. Los participantes se dividieron en tres grupos: Grupo C (ACEE, n = 80), Grupo G (AG, n = 80) y Grupo T (anestesia subaracnoidea + ICO de propofol, n = 80). Los criterios de exclusión fueron hipertensión severa, trastornos de coagulación, enfermedades hematológicas o uso reciente de AINE. El cálculo del tamaño muestral se basó en un estudio piloto, requiriendo al menos 74 pacientes por grupo para detectar diferencias significativas (α = 0.05, potencia = 0.8).
Técnicas anestésicas
Grupo C (ACEE): Se administró anestesia espinal con 2.5 mL de ropivacaína al 0.5% en el espacio L2/3 o L3/4, seguido de colocación de catéter epidural. Se utilizó midazolam (2 mg) para sedación según necesidad.
Grupo G (AG): Inducción con midazolam, sulfentanilo, propofol y rocuronio, seguida de intubación traqueal. Mantenimiento con propofol (4–12 mg/kg/h) y remifentanilo (0.2–0.25 mg/kg/min), logrando hipotensión controlada mediante esmolol y dinitrato de isosorbida.
Grupo T (Anestesia subaracnoidea + ICO): Administración de 2.5 mL de ropivacaína al 0.5% en espacio subaracnoideo, con titulación de propofol por ICO para mantener inconsciencia (concentración objetivo: 1.0–1.5 mg/mL). Se priorizó la estabilidad hemodinámica, usando efedrina ante hipotensión (PAM <60 mmHg).
Resultados primarios: Pérdida sanguínea y transfusión
La pérdida sanguínea intraoperatoria fue mayor en el Grupo C (455.40 ± 120.48 mL) versus Grupos G (308.03 ± 64.90 mL) y T (331.53 ± 64.33 mL) (F = 65.80, P < 0.001). Los volúmenes de transfusión autóloga siguieron el mismo patrón: Grupo C (178.31 ± 48.68 mL) > Grupo G (124.09 ± 24.34 mL) y Grupo T (130.99 ± 31.36 mL) (F = 52.99, P < 0.001). Las transfusiones alogénicas fueron mayores en Grupo C (mediana [RIC]: 0 [0, 100.00 mL]) versus Grupos G y T (0 mL en ambos; Z = 2.47, P = 0.047).
Estabilidad hemodinámica
Se observaron diferencias críticas en la presión arterial media (PAM):
- PAM basal: Similar entre grupos (~98–101 mmHg).
- PAM intraoperatoria: Grupo C mantuvo PAM más elevada (97.16–107.14 mmHg) versus Grupos G (65.44–109.49 mmHg) y T (63.29–101.00 mmHg). El Grupo T alcanzó las PAM más bajas (F = 559.89, P < 0.001 a los 30 minutos), atribuible al bloqueo simpático y vasodilatación inducida por propofol.
- Hipotensión controlada: El Grupo G requirió agentes vasoactivos para reducir la PAM en 30%, mientras el Grupo T logró hipotensión estable con menor intervención farmacológica.
Resultados secundarios
Tiempo en URPA: Grupos T (9.41 ± 1.19 minutos) y C (8.83 ± 1.26 minutos) presentaron estadías más cortas que el Grupo G (16.55 ± 3.10 minutos; F = 352.50, P < 0.001).
Estancia hospitalaria y dolor: Sin diferencias en días de hospitalización (4–4.3 días) o puntuaciones EVA postoperatorias (~3.4–3.5/10).
Satisfacción del paciente: El Grupo T mostró mayor satisfacción (77/80, 96.3%) versus Grupos C (66/80, 82.5%; χ² = 7.96, P = 0.004) y G (69/80, 86.3%; χ² = 5.01, P = 0.025).
Complicaciones
- Grupo C: 1 caso de cefalea postpunción dural; 2 casos de lumbalgia.
- Grupo G: Mayor incidencia de náuseas/vómitos postoperatorios (NVPO, 10/80 vs. 3/80 en Grupo T; χ² = 4.10, P = 0.043) y molestias faríngeas (13.8%).
- Grupo T: Sin cefalea postpunción, lumbalgia o NVPO. No se registraron casos de trombosis venosa profunda (TVP) ni retraso rehabilitatorio.
Mecanismos y ventajas
La combinación de anestesia subaracnoidea e ICO de propofol en el Grupo T produjo:
- Bloqueo sensitivo denso que redujo la estimulación nociceptiva.
- Control preciso de la sedación, minimizando fluctuaciones hemodinámicas.
- Hipotensión más fisiológica con menor dependencia de vasodilatadores.
Implicaciones clínicas
Para pacientes ancianos sometidos a ATC posterior, esta técnica ofrece:
- Reducción del sangrado intraoperatorio.
- Recuperación acelerada acorde con protocolos ERAS.
- Menor tasa de complicaciones anestésicas.
- Potencial ahorro de costos asociado a transfusiones y tiempos en URPA.
Limitaciones y futuras investigaciones
El diseño unicéntrico y la ausencia de seguimiento a largo plazo limitan la generalización. Futuros estudios deberían comparar la ICO con otros sedantes (p. ej., dexmedetomidina) y evaluar parámetros como función cognitiva o mortalidad.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000688