Diferencias en la Supervivencia entre la Radioterapia Definitiva y la Cirugía seguida de Radioterapia Adyuvante en Carcinoma Supraglótico e Hipofaríngeo
Introducción
Los carcinomas supraglóticos e hipofaríngeos son neoplasias agresivas de cabeza y cuello, que frecuentemente se manifiestan con cambios en la voz, disfagia y obstrucción de la vía aérea. Los objetivos principales del tratamiento incluyen optimizar la supervivencia preservando la función orgánica y la calidad de vida (CV). Las opciones terapéuticas tradicionales abarcan la radioterapia definitiva (RTD) con o sin terapia sistémica (quimioterapia o agentes dirigidos), y la cirugía seguida de radioterapia adyuvante (C+RT). La laringectomía total o la hipofaringectomía extensa conllevan déficits funcionales significativos, lo que posiciona a la RTD como alternativa atractiva para preservar órganos.
El desarrollo de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ha mejorado la precisión del tratamiento, reduciendo el daño a tejidos circundantes y potenciando los resultados terapéuticos. Este estudio retrospectivo comparó la supervivencia global (SG), la supervivencia libre de recurrencia local (SLRL) y la supervivencia libre de metástasis a distancia (SLMD) entre pacientes tratados con RTD y C+RT.
Métodos
Población del Estudio
Se incluyeron 59 pacientes adultos con carcinoma supraglótico (24 casos) o hipofaríngeo (35 casos) diagnosticados entre enero de 2012 y agosto de 2016 en el Peking University First Hospital. Todos tenían carcinoma escamoso confirmado por biopsia, excepto un caso de carcinosarcoma. La estadificación siguió el sistema AJCC/UICC 7ª edición: 6,8% (n=4) en estadio I, 22% (n=13) en estadio II, 20,3% (n=12) en estadio III y 50,8% (n=30) en estadio IV. Se dividieron en dos cohortes:
- Grupo RTD: 31 pacientes tratados con radioterapia definitiva.
- Grupo C+RT: 28 pacientes tratados con cirugía y radioterapia adyuvante.
Las características basales (edad, sexo, estadio tumoral, afectación nodal y grado histológico) fueron homogéneas entre grupos (Tabla 1).
Protocolos de Tratamiento
Grupo RTD:
- 23 pacientes recibieron quimiorradioterapia concurrente (QRT) con cisplatino semanal (30–40 mg/m²).
- 1 paciente recibió cetuximab con radioterapia.
- 7 pacientes recibieron solo radioterapia.
- Las dosis oscilaron entre 66,00–69,96 Gy en tumores primarios y 50,96–59,96 Gy en áreas ganglionares profilácticas, administradas mediante IMRT (30 pacientes) o radioterapia conformada 3D (1 paciente).
Grupo C+RT:
- Procedimientos quirúrgicos: laringectomía total (n=9), resección parcial laríngea/hipofaríngea (n=10) y resección transoral amplia (n=6).
- 18 pacientes recibieron disección cervical bilateral; 1 unilateral.
- Dosis posquirúrgicas: 55–66 Gy en lechos tumorales y 45–60 Gy en áreas profilácticas.
- 15 pacientes recibieron cisplatino concurrente semanal (30–40 mg/m²).
Análisis Estadístico
Los resultados se evaluaron mediante estimaciones de Kaplan-Meier y modelos de riesgos proporcionales de Cox. La toxicidad aguda se clasificó según criterios RTOG.
Resultados
Supervivencia
Supervivencia Global (SG):
- Las tasas de SG a 1, 2 y 5 años fueron 80,6%, 53,4% y 24,7% para RTD versus 85,7%, 67,1% y 24,7% para C+RT (P=0,074) (Figura 1).
- No hubo diferencias significativas entre grupos (χ²=3,183).
Supervivencia Libre de Recurrencia Local (SLRL):
- Las tasas de SLRL a 1, 2 y 5 años fueron 90,4%, 61,7% y 18,0% para RTD versus 96,4%, 55,7% y 20,3% para C+RT (P=0,868).
Supervivencia Libre de Metástasis a Distancia (SLMD):
- Las tasas de SLMD a 1, 2 y 5 años fueron 87,4%, 49,2% y 9,9% para RTD versus 96,3%, 57,1% y 15,9% para C+RT (P=0,067).
Análisis por Subgrupos
Localización Primaria:
- Carcinoma Supraglótico: SG a 5 años fue 15,3% (RTD) vs. 51,4% (C+RT), sin significación estadística (P=0,149) (Figura 2A).
- Carcinoma Hipofaríngeo: SG a 5 años fue 51,5% (RTD) vs. 71,8% (C+RT), sin diferencias significativas (P=0,255) (Figura 2B).
Enfermedad en Estadio IV:
- C+RT mostró mejor SG a 5 años (42,9% vs. 22,5% para RTD; P=0,003) (Figura 3).
Respuesta al Tratamiento y Toxicidad
- Grupo RTD: 87,1% logró respuesta completa (RC) en tumores primarios; 77,4% en enfermedad nodal.
- Toxicidad Aguda: Mucositis, mielosupresión y disfagia fueron similares entre grupos (Tabla 3).
Análisis Multivariado
La regresión de Cox identificó el estadio avanzado (HR=6,719; P=0,011) y la modalidad terapéutica (HR=0,319; P=0,028) como factores pronósticos significativos.
Discusión
Equivalencia en Supervivencia y Preservación Orgánica
Los resultados apoyan la RTD como estrategia válida para preservar órganos, con supervivencia comparable a C+RT. En estadios iniciales (I/II), ambas modalidades mostraron excelentes resultados. Sin embargo, en estadio IV, C+RT demostró mayor SG, probablemente por mejor control local mediante resección quirúrgica de enfermedad voluminosa.
Resultados Funcionales
El 59,3% de los pacientes en RTD preservaron la laringe, factor crítico para la CV. El 22% del grupo C+RT mantuvo función laríngea parcial, resaltando avances en técnicas quirúrgicas conservadoras. La microcirugía láser transoral (TLM) y la cirugía robótica (TORS) podrían optimizar estos resultados.
Papel de la Terapia Sistémica
La quimioterapia concurrente mejoró el control locorregional, pero su uso fue subóptimo. Solo el 50% en RTD y 53% en C+RT completaron ≥5 ciclos, enfatizando la necesidad de optimizar el soporte terapéutico.
Limitaciones y Futuras Direcciones
El diseño retrospectivo y el tamaño muestral reducido limitan la generalización. Se requieren estudios prospectivos para validar estos hallazgos y refinar los criterios de selección.
Conclusión
En carcinomas supraglótico e hipofaríngeo, la radioterapia definitiva ofrece supervivencia comparable a la cirugía con radioterapia adyuvante, con ventajas en preservación laríngea. En estadios avanzados, enfoques multimodales que combinen cirugía y radioterapia podrían optimizar la supervivencia sin comprometer la función orgánica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000515