Diferencias Edad-Dependientes en las Asociaciones de la Fosfatasa Alcalina Sérica y la Mortalidad en Pacientes en Diálisis Peritoneal

Introducción
La fosfatasa alcalina sérica (ALP) es un marcador crítico de recambio óseo en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Estudios previos han vinculado niveles elevados de ALP con mayor mortalidad en pacientes en hemodiálisis (HD). Sin embargo, en poblaciones en diálisis peritoneal (DP), el valor pronóstico de la ALP para mortalidad sigue siendo inconsistente. Mientras algunos estudios, incluyendo trabajos previos de este grupo, identificaron a la ALP como un predictor independiente de mortalidad por todas las causas y cardiovascular en pacientes en DP, un informe contradictorio de Taiwán no encontró asociación significativa tras un seguimiento de 5 años. Esta discrepancia subraya la necesidad de clarificar el rol de la ALP en desenlaces de DP e investigar factores modificadores como la edad.

Este estudio retrospectivo de cohorte examinó la relación entre los niveles de ALP sérica y la mortalidad por todas las causas en pacientes en DP jóvenes (<65 años) y ancianos (≥65 años), planteando que la edad modifica la significancia pronóstica de la ALP. Al analizar datos longitudinales de una gran población unicéntrica en DP, el estudio buscó resolver inconsistencias y proveer perspectivas específicas por edad sobre los riesgos de mortalidad asociados a la ALP.

Métodos
Se incluyeron 1.273 pacientes incidentes en DP del Hospital Afiliado Primero de la Universidad Sun Yat-sen, China, que iniciaron DP entre enero de 2006 y diciembre de 2011. Criterios clave de inclusión fueron edad ≥18 años y duración del tratamiento >90 días. Se excluyeron pacientes con neoplasias, trasplantes renales fallidos o HD permanente previa. Se recopilaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio basales durante los primeros 3 meses de DP.

Los niveles de ALP sérica se midieron mediante métodos estandarizados. Los pacientes se estratificaron en cohortes jóvenes (n=1.068) y ancianos (n=205) usando un umbral de 65 años. Cada grupo se dividió en cuartiles de ALP:

Jóvenes: Q1 (≤56 U/L), Q2 (56–69 U/L), Q3 (70–88 U/L), Q4 (≥88 U/L)
Ancianos: Q1 (≤61 U/L), Q2 (61–76 U/L), Q3 (77–97 U/L), Q4 (≥97 U/L)

Los desenlaces se monitorearon hasta diciembre de 2013, con mortalidad como punto final primario. El análisis de supervivencia utilizó curvas de Kaplan-Meier y pruebas de log-rank. Modelos de Cox ajustados por covariables incluyeron edad, diabetes, enfermedad cardiovascular (ECV), diuresis residual, albúmina sérica, hemoglobina, marcadores inflamatorios (relación neutrófilo-linfocito), parámetros óseos (calcio, fósforo, hormona paratiroidea) y uso de medicamentos (análogos de vitamina D, quelantes de fósforo).

Resultados
Características Basales
Los pacientes jóvenes (edad media 43,4±12,0 años) mostraron niveles menores de ALP (mediana 70 vs. 77 U/L en ancianos), mejor función renal residual (diuresis 1.000 mL vs. 800 mL) y estado nutricional superior (albúmina 35,6 vs. 33,2 g/L) que los ancianos (edad media 71,8±4,6 años). El grupo anciano presentó mayor carga de comorbilidades: diabetes (43,9% vs. 22,7%) y ECV (59,5% vs. 19,3%).

Distribución de ALP
En jóvenes, la ALP basal varió de 10–933 U/L (11,9% >110 U/L, límite superior normal). Cuartiles superiores de ALP correlacionaron con mayor edad, diabetes, enzimas hepáticas elevadas (ALT, AST) y niveles altos de hormona paratiroidea. En ancianos, la ALP (15–389 U/L; 17,6% >110 U/L) no mostró patrones consistentes, excepto menor presión arterial sistólica en el cuartil superior.

Mortalidad
Tras una mediana de seguimiento de 34,2 meses (RIC 20,8–48,5):

Jóvenes: 144 muertes (13,5%); 53,5% cardiovasculares
Ancianos: 104 muertes (50,7%); 55,8% cardiovasculares

Análisis de Supervivencia de Kaplan-Meier
En jóvenes, el cuartil superior de ALP (Q4) mostró menor supervivencia vs. cuartiles inferiores (p=0,014):

Q1: Supervivencia a 1/3/5 años: 97,0%, 92,6%, 90,7%
Q4: Supervivencia a 1/3/5 años: 96,9%, 90,0%, 81,1%

En ancianos, no hubo diferencias significativas por cuartiles de ALP (p=0,683), con mortalidad a 5 años de 51,9%–54,9%.

Modelos de Regresión de Cox
Tras ajuste completo:

Jóvenes: Cada incremento de 10 U/L en ALP aumentó el riesgo de mortalidad en 6,4% (HR 1,064; IC95% 1,03–1,10; p<0,001). Pacientes en Q4 tuvieron el doble de riesgo vs. Q1 (HR 2,01; IC95% 1,07–3,75).
Ancianos: Sin asociación significativa (HR 1,04 por 10 U/L; IC95% 0,99–1,10; p=0,101).

Discusión
Perspectivas Fisiopatológicas
La relación edad-dependiente ALP-mortalidad podría explicarse por:

Calcificación Vascular: La ALP hidroliza pirofosfato, inhibidor de calcificación. Pacientes jóvenes con función renal preservada podrían desarrollar calcificación acelerada con ALP elevada, mientras ancianos ya presentan calcificación avanzada por edad y comorbilidades.
Inflamación y Nutrición: Los ancianos mostraron menor albúmina, mayor inflamación y prevalencia de diabetes, factores que dominan el riesgo de mortalidad y enmascaran el efecto de la ALP.
Metabolismo Óseo: En jóvenes, la ALP refleja actividad ósea elevada, mientras en ancianos podría originarse de fuentes no esqueléticas (p. ej., disfunción hepática).

Implicaciones Clínicas
La ALP tiene mayor valor pronóstico en poblaciones jóvenes en DP. Su monitorización periódica y estrategias para reducirla (optimizar metabolismo mineral, control inflamatorio) podrían mejorar resultados. En ancianos, el manejo integral de comorbilidades y estado nutricional debe priorizarse.

Limitaciones

Diseño Retrospectivo: Posibles factores de confusión no medidos (p. ej., puntuaciones de calcificación vascular).
Datos Unicéntricos: Limitada generalización.
Isoformas de ALP: No se diferenciaron isoformas óseas, hepáticas o vasculares.

Futuras Direcciones
Estudios prospectivos deberían:

Medir isoformas de ALP y marcadores directos de calcificación vascular
Explorar umbrales de ALP específicos por edad
Evaluar si terapias reductoras de ALP mejoran supervivencia en jóvenes

Conclusión
Este estudio resuelve inconsistencias previas al demostrar que la ALP sérica predice mortalidad exclusivamente en pacientes jóvenes en DP. La ausencia de asociación en ancianos enfatiza la necesidad de estratificación de riesgo por edad. Los clínicos deben considerar la ALP como factor de riesgo modificable en jóvenes, mientras priorizan el manejo de comorbilidades en adultos mayores.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000019