Diagnóstico Molecular Intraoperatorio del Ganglio Linfático Centinela y Predicción de Metástasis en Ganglios Linfáticos No Centinela en Pacientes con Cáncer de Mama
La biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) se ha convertido en un procedimiento estándar para pacientes con cáncer de mama sin afectación ganglionar. La evaluación intraoperatoria precisa del ganglio linfático centinela (GLC) es crucial, ya que permite realizar una disección de los ganglios linfáticos axilares (DGLA) de manera sincrónica durante la cirugía mamaria, evitando la morbilidad, inconvenientes y costos adicionales asociados a una segunda intervención. El ensayo de amplificación isotérmica mediada por bucle de ácido nucleico en un solo paso (OSNA), desarrollado por Sysmex en Kobe, Japón, es una técnica molecular que combina la homogeneización del tejido ganglionar con la amplificación isotérmica mediada por bucle y transcripción inversa del ARNm de citoqueratina-19 (CK-19) en una sola reacción. Este método detecta intraoperatoriamente metástasis ganglionares mayores de 0,2 mm con precisión.
Se realizaron dos estudios para validar el ensayo OSNA intraoperatorio, registrados bajo los números de ensayo clínico CBCSG-001c y NCT03937414. El primer estudio (denominado «ensayo 1») incluyó cinco centros y 552 pacientes en 2010, confirmando un rendimiento excelente del ensayo OSNA, con una exactitud del 91,4% y sensibilidad del 83,7%. El segundo estudio («ensayo 2») involucró tres centros y 1090 pacientes entre junio de 2015 y mayo de 2017, mostrando una sensibilidad, especificidad y exactitud del 88,72%, 91,28% y 90,83%, respectivamente, en pacientes con GLC positivo.
Estos hallazgos han influido significativamente en la práctica clínica. El ensayo ACOSOG Z0011 demostró que pacientes con tumores T1-2 tratados con cirugía conservadora pueden evitar la DGLA y radioterapia axilar si presentan 1-2 GLC metastásicos. El ensayo AMAROS sugirió que, en pacientes con GLC positivo que requieren tratamiento axilar, la radioterapia es preferible a la DGLA por su menor morbilidad. No obstante, la DGLA sigue siendo estándar para pacientes que no cumplen estos criterios o en mastectomías que sí los cumplen.
Hasta el 20%-60% de los pacientes con GLC positivo no desarrollan metástasis en ganglios no centinela (GLNC), lo que convierte a la DGLA en un sobretratamiento. Esto ha impulsado la necesidad de modelos de nomograma predictivos para identificar pacientes que no requieren DGLA. En el ensayo 1, se recolectaron datos de 103 pacientes sometidos a DGLA para construir un nomograma basado en variables de modelos tradicionales (MSKCC, MDA, Mayo, Tenon, etc.) y la carga tumoral total (TTL: suma de copias de ARNm de CK-19/mL en GLC positivos). Mediante regresión logística multivariante, se estableció un modelo que incluyó TTL, tamaño tumoral primario clínico, y número de GLC positivos y negativos. El área bajo la curva (AUC) del análisis ROC fue 0,814. En el ensayo 2, con 159 pacientes, la validación mostró un AUC de 0,842 (sensibilidad: 81,48%; especificidad: 79,41%), superando significativamente a los modelos MDA (AUC: 0,745) y Tenon (AUC: 0,623).
Las guías NCCN 2016 recomiendan radioterapia en mamaria interna para pacientes con más de cuatro ganglios axilares positivos (categoría 1) y la consideran fuertemente en aquellos con 1-3 ganglios (categoría 2A). Al analizar 262 pacientes (193 pN1; 69 ≥pN2), el modelo mostró un punto de corte de 0,454 (AUC: 0,861) para discriminar entre pN1 y ≥pN2, facilitando la delimitación de áreas de radioterapia.
Los modelos tradicionales presentan limitaciones: falta de estandarización en la evaluación histológica, dificultad para medir metástasis tridimensionales en cortes bidimensionales, y dependencia de datos postquirúrgicos. En contraste, el nuevo modelo basado en OSNA utiliza datos pre/intraoperatorios (TTL, tamaño tumoral, número de GLC), permitiendo una predicción rápida para guiar el manejo axilar. Además, diferencia riesgos entre pN1 y ≥pN2, optimizando el abordaje radioterápico.
En conclusión, el ensayo OSNA permite una evaluación intraoperatoria precisa del GLC. El nomograma basado en TTL, tamaño tumoral primario y número de GLC presenta un rendimiento superior, facilitando decisiones terapéuticas y optimizando la radioterapia.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000609