Descompresión/fusión de segmento corto vs largo en EDA tipo VI de Lenke-Silva

Descompresión/fusión de segmento corto versus descompresión/fusión de segmento largo y osteotomía para la escoliosis degenerativa adulta tipo VI de Lenke-Silva

La escoliosis degenerativa adulta (EDA), caracterizada por una curvatura espinal superior a 10° en individuos esqueléticamente maduros, es cada vez más prevalente en poblaciones envejecidas. Surge de cambios degenerativos en discos intervertebrales y articulaciones facetarias, generando deformidades en los planos coronal, sagital y axial. Los pacientes suelen presentar síntomas debilitantes como lumbalgia, radiculopatía, estenosis espinal y desequilibrio postural. La intervención quirúrgica se vuelve necesaria cuando los tratamientos conservadores fracasan, especialmente en casos graves clasificados bajo el sistema Lenke-Silva. Este estudio se enfoca en la EDA tipo VI de Lenke-Silva, definida por ángulos de Cobb >30°, flexibilidad espinal <30%, eje vertical sagital (SVA) >50 mm y desplazamiento vertebral lateral o rotacional. Tradicionalmente, se recomienda la fusión/descompresión de segmento largo con osteotomías para estas deformidades complejas. Sin embargo, este enfoque conlleva riesgos de sangrado excesivo, complicaciones y recuperación prolongada. Debates recientes destacan la necesidad de equilibrar la eficacia quirúrgica con la minimización del trauma, impulsando investigaciones sobre la fusión de segmento corto como alternativa.

Diseño y metodología del estudio

Este análisis retrospectivo incluyó 28 pacientes (6 hombres, 22 mujeres; edad media 64,5 años) tratados por EDA tipo VI de Lenke-Silva entre 2012 y 2014. Los pacientes se dividieron en dos grupos: 12 recibieron fusión de segmento largo con osteotomía, y 16 fusión de segmento corto. Los criterios de inclusión exigían diagnóstico confirmado de EDA con síntomas neurogénicos refractarios. Los criterios de exclusión fueron cirugía espinal previa, infecciones, tumores o seguimiento incompleto.

Procedimientos quirúrgicos
La fusión de segmento largo involucró instrumentación posterior desde la columna torácica alta (T10) hasta la lumbar (L5/S1). Se realizaron osteotomías para corregir deformidades angulares, seguidas de descompresión del canal, fusión intercorporal y colocación de barras para realineación sagital. La fusión de segmento corto se centró en la patología focal, abarcando 1–2 segmentos degenerados. La descompresión alivió la compresión neural, seguida de instrumentación limitada sin osteotomías.

Los parámetros radiográficos pre y posoperatorios se analizaron con el software Surgimap Spine. El balance coronal se evaluó mediante ángulos de Cobb lumbar, mientras que la alineación sagital incluyó SVA (distancia desde la línea de plomada de C7 al ángulo sacro posterior), lordosis lumbar (LL: ángulo L1–S1), inclinación pélvica (IP) y pendiente sacra (PS). Los resultados clínicos se evaluaron con el Índice de Discapacidad Oswestry (ODI), la puntuación de la Asociación Japonesa de Ortopedia (JOA), la Escala Visual Analógica (EVA) para dolor y el Índice de Discapacidad por Rigidez Lumbar (IDRL).

Resultados

Demografía y métricas quirúrgicas
Ambos grupos mostraron demografía basal similar. Sin embargo, hubo diferencias significativas en las métricas operatorias. Los procedimientos de segmento largo requirieron casi el doble de tiempo operatorio (6,9 vs. 4,3 horas) y pérdida sanguínea (1162,5 mL vs. 571,9 mL) que la fusión de segmento corto. La hospitalización también fue mayor en el grupo de segmento largo (15,3 vs. 10,8 días). Las complicaciones en el grupo de segmento largo incluyeron dos casos de dehiscencia de herida y fuga de líquido cefalorraquídeo; el grupo de segmento corto no presentó complicaciones.

Resultados radiográficos
Ambos grupos lograron corrección coronal, con reducción de ángulos de Cobb de 21,8° a 2,8° (segmento largo) y 18,9° a 3,4° (segmento corto). Las mejoras en la alineación sagital divergieron:

SVA: La fusión de segmento largo corrigió el SVA de 81,2 mm a 26,8 mm, superando a la fusión de segmento corto (81,0 mm a 47,5 mm).
Parámetros pélvicos: Los procedimientos de segmento largo restauraron la IP de 29,3° a 14,7° y la PS de 26,9° a 39,8°, mientras que la fusión de segmento corto no mostró mejorías significativas (IP: 27,9° a 29,1°; PS: 27,2° a 26,1°).
Lordosis lumbar: Ambos grupos mejoraron la LL, aunque la fusión de segmento largo logró mayor corrección (−28,1° a −40,8° vs. −30,5° a −38,5°).

Resultados clínicos
Ambos grupos reportaron mejoras posoperatorias comparables en dolor y función:

ODI: Las puntuaciones disminuyeron de 74,2 a 19,8 (segmento largo) y 72,7 a 15,9 (segmento corto).
EVA: El dolor se redujo de 7,0 a 2,6 (segmento largo) y 7,2 a 2,7 (segmento corto).
JOA: Las puntuaciones aumentaron de forma similar (8,7 a 22,1 vs. 8,9 a 22,1).

Cabe destacar que la fusión de segmento corto preservó la movilidad lumbar, reflejada en menores puntuaciones del IDRL (1,4 vs. 3,5).

Discusión

Este estudio cuestiona la preferencia convencional por la fusión de segmento largo en la EDA tipo VI de Lenke-Silva. Aunque los procedimientos de segmento largo destacaron en la restauración sagital, la fusión de segmento corto logró resultados clínicos equivalentes con menor morbilidad. Los hallazgos clave incluyen:

Corrección sagital vs. relevancia clínica: A pesar de parámetros sagitales radiográficos inferiores, la fusión de segmento corto alivió los síntomas tan efectivamente como los procedimientos largos. Esto sugiere que la corrección sagital agresiva no siempre correlaciona con los resultados reportados por pacientes, especialmente en ancianos con mecanismos compensatorios.
Estratificación de riesgo quirúrgico: La fusión de segmento largo presentó mayores riesgos de complicaciones, tiempo operatorio extendido y pérdida sanguínea. La fusión de segmento corto emergió como opción más segura para pacientes con comorbilidades o reserva fisiológica reducida.
Preservación de movilidad lumbar: Los menores puntuaciones del IDRL en el grupo de segmento corto resaltan la flexibilidad espinal conservada, lo cual podría mejorar la calidad de vida al reducir la degeneración de segmentos adyacentes.
Indicaciones para fusión de segmento corto: Los candidatos ideales incluyen pacientes con degeneración localizada, fuerza muscular paraespinal adecuada y desequilibrio sagital corregible de forma limitada. Las contraindicaciones pueden incluir cifosis progresiva o inestabilidad multisegmentaria que requiera osteotomías.

Limitaciones y direcciones futuras
El diseño retrospectivo y el tamaño muestral reducido limitan la generalización. El seguimiento a corto plazo (18 meses) impide evaluar complicaciones a largo plazo como la cifosis yuxtafusional. Futuros estudios prospectivos deberían evaluar el papel de la densidad ósea en fallos de instrumentación y refinar criterios de selección para abordajes de segmento corto.

Conclusión

Para la EDA tipo VI de Lenke-Silva, la descompresión/fusión de segmento corto ofrece una alternativa viable a las estrategias tradicionales. Aunque menos efectiva en corregir el desequilibrio sagital global, iguala a la fusión de segmento largo en alivio sintomático y recuperación funcional, reduciendo el trauma quirúrgico. Este enfoque merece consideración en pacientes ancianos o de alto riesgo, enfatizando la necesidad de planificación quirúrgica individualizada.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000474