De la EHNA a la EHMetA: Un momento «redefinitorio» para la enfermedad del hígado graso
El término enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHNA) fue acuñado en 1980 para describir una entidad clínica que simula la hepatopatía alcohólica pero ocurre en pacientes sin consumo excesivo de alcohol. Morfológicamente, la EHNA se caracteriza por acumulación excesiva de grasa en el hígado, en ausencia de otras causas conocadas de enfermedad hepática como consumo de alcohol, hepatopatías autoinmunes o hepatitis virales. Las manifestaciones clínicas, tanto hepáticas como extrahepáticas, surgen de interacciones complejas entre factores primarios como hábitos de vida inadecuados, dieta, disbiosis microbiota, predisposición genética y factores ambientales, los cuales contribuyen a disfunción metabólica y daño hepático. Sin embargo, el término EHNA ha sido criticado por simplificar excesivamente una enfermedad altamente heterogénea. Al agrupar a todos los pacientes bajo este paraguas diagnóstico, se implica un estado patológico homogéneo, lo que afecta negativamente el manejo clínico y la comprensión de su patogenia. Los avances científicos han demostrado que el término EHNA, con cuatro décadas de antigüedad, es obsoleto e incapaz de capturar la complejidad actual de esta entidad. Hoy se reconoce que la enfermedad del hígado graso no solo afecta a consumidores de alcohol y no consumidores, sino que también puede modificar el curso de otras hepatopatías.
La definición de EHNA depende de excluir el consumo excesivo de alcohol, un criterio problemático dado que los límites de «exceso» se basan en opinión experta más que en evidencia empírica. Estudios recientes indican que incluso el consumo bajo de alcohol aumenta el riesgo de daño hepático a largo plazo. Adicionalmente, investigaciones emergentes revelan que ciertas microbiota intestinales producen etanol endógeno capaz de causar esteatosis. La necesidad de descartar otras etiologías como hepatitis virales o enfermedades autoinmunes complica el diagnóstico y sugiere implícitamente que la disfunción metabólica no contribuye a la progresión de estas condiciones, contradiciendo evidencia sólida que demuestra su rol agravante en hepatopatías alcohólicas, hepatitis B y C. Además, los umbrales diagnósticos variables para el consumo de alcohol en estudios científicos dificultan diferenciar entre hígado graso no alcohólico y alcohólico. Más allá de esto, el término «alcohólico» conlleva estigma social que impacta negativamente a los pacientes.
Para abordar estas limitaciones, un panel internacional de expertos propuso renombrar la EHNA como enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHMetA), estableciendo nuevos criterios diagnósticos basados en la presencia de esteatosis hepática más uno de los siguientes: sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o evidencia de disregulación metabólica. Esta redefinición marca un cambio paradigmático en hepatología, integrando el conocimiento actual sobre obesidad, síndrome metabólico y biología de sistemas. Para clínicos, simplifica el diagnóstico al usar criterios positivos en lugar de exclusiones y permite considerar interacciones con otras etiologías hepáticas. Así, se reconoce la heterogeneidad de la EHMetA, tanto en pacientes donde la disfunción metabólica es el driver principal como en aquellos con otras hepatopatías donde el componente metabólico modifica el pronóstico.
Otra diferencia fundamental es que mientras la EHNA abarcaba solo esteatosis simple y esteatohepatitis no alcohólica (NASH), la EHMetA engloba todo el espectro de la enfermedad, desde esteatosis sin inflamación (EHMetA grado 1) hasta cirrosis criptogénica. Este enfoque permite diagnosticar variantes como «cirrosis criptogénica» o EHMetA en pacientes delgados mediante criterios metabólico-fisiológicos, evitando clasificarlas como entidades separadas. Además, elimina la estigmatización asociada al término «alcohólico» al superar la dicotomía artificial entre causas metabólicas y etanol-relacionadas.
La EHMetA afecta actualmente a una cuarta parte de la población global y constituye la principal causa de hepatopatía crónica en Estados Unidos y Europa. Su prevalencia sigue una trayectoria ascendente en Asia y Medio Oriente, proyectándose para China 314 millones de casos hacia 2030. De no intervenirse, la EHMetA podría convertirse en la principal causa de carcinoma hepatocelular, fallo hepático y trasplante en dicho país, generando una carga socioeconómica sustancial. Fuera de China, los costos médicos directos superan los $100 mil millones anuales en Estados Unidos y €35 mil millones en Europa.
A pesar de esta urgencia, las respuestas de salud pública han sido insuficientes. Un estudio de 2019 en 29 países europeos reveló que ninguno contaba con estrategias escritas para abordar la EHMetA. Esta inacción refleja percepciones obsoletas influenciadas por la nomenclatura anterior. En Europa, por ejemplo, el alcohol sigue considerándose causa primaria de hepatopatía crónica. Paralelamente, aunque las enfermedades no transmisibles causan 30 veces más muertes que el VIH, su financiamiento es 17 veces menor. La superposición de características entre EHMetA y otras hepatopatías complica el diseño de políticas, pese a que su manejo efectivo podría reducir simultáneamente la carga asociada al alcohol.
La transición de EHNA a EHMetA representa un hito transformador en hepatología, impulsando avances en concienciación, investigación y manejo clínico. Su adopción global por sociedades médicas, industria farmacéutica y agencias regulatorias es crucial para maximizar su impacto. Ya se observa momentum creciente mediante la publicación de guías basadas en la nueva terminología por sociedades nacionales y regionales. Aunque la implementación mundial requerirá tiempo, este cambio constituye un paso necesario hacia la medicina de precisión y estrategias de salud pública más efectivas.
En conclusión, la redefinición de EHNA a EHMetA refleja una evolución conceptual que prioriza criterios positivos y mecanismos fisiopatológicos sobre exclusiones arbitrarias. Este enfoque facilita el diagnóstico, permite estratificación de subtipos clínicos y sienta las bases para intervenciones personalizadas. Dada su prevalencia creciente, la adopción universal de esta nomenclatura es imperativa para mitigar la carga global de esta enfermedad.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000981