Control Neural de la Ventilación con Soporte de Presión Mejora la Sincronía Paciente-Ventilador en Pacientes con Diferentes Propiedades Mecánicas del Sistema Respiratorio: Un Ensayo Prospectivo Cruzado
La ventilación con soporte de presión (PSV) es uno de los modos más utilizados en la ventilación mecánica para pacientes con insuficiencia respiratoria. Su objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente mediante soporte ventilatorio parcial. Sin embargo, la PSV convencional (PSP), que utiliza señales neumáticas (flujo o presión) para activar y finalizar la asistencia, frecuentemente genera asincronía paciente-ventilador. Esta asincronía puede aumentar el esfuerzo inspiratorio, prolongar la ventilación mecánica y empeorar los resultados clínicos. Para abordar estas limitaciones, se ha propuesto el soporte de presión controlado neuralmente (PSN), que utiliza la actividad eléctrica del diafragma (EAdi) para activar y finalizar la asistencia, mejorando teóricamente la sincronía y reduciendo el esfuerzo inspiratorio.
Este estudio comparó los efectos de PSN y PSP en la sincronía paciente-ventilador, el esfuerzo inspiratorio y los patrones respiratorios en pacientes con distintas propiedades mecánicas del sistema respiratorio. Se incluyeron tres grupos: pacientes postoperatorios sin comorbilidades respiratorias, pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e insuficiencia respiratoria aguda (IRA) restrictiva, y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e IRA mixta obstructiva/restrictiva. El objetivo principal fue evaluar el índice total de asincronía (IA), el esfuerzo inspiratorio (mediante el producto presión-tiempo esofágico pretrigger [PTPes-trig] y total [PTPes]) y los patrones respiratorios.
Métodos
Se incluyeron 24 pacientes (8 por grupo). El diseño cruzado asignó aleatoriamente a cada paciente PSP y PSN en dos niveles de soporte: 100% y 150% de la presión inicial (ajustada para lograr un volumen corriente [VT] de 6 mL/kg de peso corporal predicho). Cada condición se mantuvo durante 20 minutos. En PSP, el disparo se basó en flujo (1,4 L/min) y el ciclado en el 30% del flujo inspiratorio máximo. En PSN (modo NAVA), el disparo y ciclado se controlaron por EAdi (umbral de 0,5 mV y ciclado al 70% del pico de EAdi). Se analizaron asincronías macro (disparos inefectivos, autodisparos) y micro (retraso del disparo, ciclado prematuro/tardío).
Resultados
PSN redujo significativamente el IA total frente a PSP en todos los grupos. En pacientes con EPOC, el IA fue 3% vs. 93% (100% soporte; P = 0,012) y 8% vs. 104% (150% soporte; P = 0,012). En SDRA, el IA fue 8% vs. 29% (P = 0,012) y 16% vs. 41% (P = 0,017). En postoperatorios, 21% vs. 35% (P = 0,012) y 15% vs. 50% (P = 0,017). La reducción se atribuyó principalmente a menores asincronías micro, especialmente retraso del disparo y errores de ciclado.
El retraso del disparo disminuyó en EPOC (197 ms a 81 ms), SDRA (126 ms a 81 ms) y postoperatorios (144 ms a 81 ms) con PSN. El esfuerzo inspiratorio (PTPes-trig y PTPes) también se redujo significativamente en EPOC y SDRA. Los patrones respiratorios (VT, frecuencia respiratoria) fueron similares entre modos, pero el aumento del soporte al 150% incrementó VT y presión pico en PSP, sin afectar la sincronía en PSN.
Conclusión
PSN mejora la sincronía paciente-ventilador y reduce el esfuerzo inspiratorio en pacientes con EPOC, SDRA o postoperatorios, independientemente de las propiedades mecánicas respiratorias. La alineación de la asistencia ventilatoria con la actividad neural del diafragma minimiza las asincronías, incluso en niveles altos de soporte. Estos hallazgos respaldan el uso de PSN como alternativa a PSP en pacientes con mecánica respiratoria compleja.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001357