Consenso sobre el Manejo Clínico de la Osteomalacia Inducida por Tumores
La osteomalacia inducida por tumores (OIT) es un síndrome paraneoplásico raro causado por la producción excesiva de factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) por un tumor, frecuentemente de origen mesenquimal. Esta condición provoca hipofosfatemia, lo que genera síntomas clínicos como debilidad muscular, dolor óseo, alteración de la movilidad y fracturas. Debido a su rareza, el diagnóstico y manejo de la OIT siguen siendo desafiantes, con frecuentes retrasos en el tratamiento adecuado. Este consenso ofrece recomendaciones actualizadas para la evaluación y tratamiento de la OIT, basadas en opiniones expertas y evidencia limitada.
Diagnóstico de la OIT
El diagnóstico de la OIT se basa en manifestaciones clínicas, hallazgos bioquímicos e identificación del tumor causal. Debe sospecharse OIT en pacientes con dolor óseo, debilidad y signos radiológicos de osteomalacia, como estructura ósea indistinta, cambios cóncavos vertebrales, incurvación pélvica o pseudofracturas (zonas de Looser). Los hallazgos de laboratorio incluyen fosfato sérico bajo, reducción de la reabsorción tubular máxima de fosfato/tasa de filtración glomerular (TmP/FG), niveles bajos o inapropiadamente normales de 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D), fosfatasa alcalina (FA) elevada y FGF23 aumentado. Es crucial descartar causas hereditarias u otras etiologías adquiridas de raquitismo/osteomalacia hipofosfatémica en la evaluación inicial.
Se recomienda un enfoque escalonado para localizar el tumor causal, dado que suelen ser pequeños, de crecimiento lento y en localizaciones atípicas. El primer paso incluye historia clínica detallada y examen físico, seguido de imágenes funcionales. Las imágenes de receptores de somatostatina, como PET/TC con péptidos conjugados a DOTA marcados con galio-68 o octreoscan con SPECT/TC, son estudios de primera línea. Si se identifica una lesión sospechosa, se deben emplear técnicas anatómicas (radiografía, RM, TC o ecografía) para confirmarla. En casos con múltiples lesiones, el muestreo venoso selectivo puede ayudar a identificar el tumor causal. Si no se localiza el tumor, debe iniciarse tratamiento médico y repetir imágenes en 1-2 años.
Patología de la OIT
La mayoría de los tumores asociados a OIT son mesenquimales, denominados tumores mesenquimales fosfatúricos (PMT). Morfológicamente, los PMT presentan una matriz «suave» que se calcifica de manera peculiar («grungy» o floculenta).
Manejo y Tratamiento de la OIT
Tratamiento Quirúrgico
La extirpación quirúrgica del tumor es el tratamiento de primera línea cuando es factible. La resección completa corrige las anomalías bioquímicas y acelera la remineralización ósea. Sin embargo, la persistencia de tejido tumoral residual puede causar recaídas. En pacientes sin remisión o con recurrencia, se debe reevaluar y considerar reintervención.
Tratamiento Médico
En pacientes no operables, el tratamiento médico busca aliviar síntomas. El monitoreo bioquímico debe realizarse cada 3-6 meses. Las opciones de primera línea incluyen burosumab o suplementos de fosfato con vitamina D activa. El objetivo es normalizar el fosfato sérico, FA y mantener PTH en rango normal. La dosis recomendada de fosfato elemental es 20-40 mg/kg/día (1-3 g/día en adultos), y calcitriol 20-30 ng/kg/día (0,5-1,5 µg/día en adultos). El alfacalcidol requiere dosis 1,5-2 veces superiores. Los suplementos de fosfato deben dividirse en 4-6 dosis diarias, ajustando gradualmente. Es esencial monitorear función renal, calcio, fosfato, FA, PTH y calciuria para prevenir complicaciones (hiperparatiroidismo secundario/terciario, nefrolitiasis).
El burosumab, un anticuerpo monoclonal anti-FGF23, es una alternativa prometedora. La dosis inicial es 0,5 mg/kg cada 4 semanas (máximo 2 mg/kg cada 2 semanas, sin exceder 180 mg). El ajuste se basa en niveles de fosfato en ayunas medidos a las 2 semanas posdosis durante los primeros 3 meses.
La ablación por radiofrecuencia o crioablación son opciones en pacientes no candidatos a cirugía. La eficacia de inhibidores de FGFR o cinacalcet sigue siendo incierta.
Seguimiento de la OIT
Tras la resección tumoral completa, el fosfato sérico se normaliza en 5 días (rango: 2-10 días). Los niveles de 1,25(OH)2D aumentan sincrónicamente con la disminución de FGF23. En pacientes operados, se recomienda medir parámetros bioquímicos cada 6 meses inicialmente, luego anualmente, con densitometría ósea (DXA). En tratamiento médico prolongado, el monitoreo debe ser cada 3-6 meses.
Perspectivas Futuras
Se necesitan criterios diagnósticos accesibles para facilitar la sospecha temprana en atención primaria. Futuras investigaciones deben explorar los mecanismos de tumorigénesis, marcadores de severidad y opciones terapéuticas novedosas, como inhibidores de FGFR1. La evidencia prospectiva sobre burosumab ampliará las alternativas de tratamiento.
Conclusión
Este consenso ofrece guías integrales para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la OIT. La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo, mientras el manejo médico está reservado para casos inoperables. El monitoreo regular es esencial para optimizar resultados y prevenir complicaciones. Se requieren más estudios para mejorar los criterios diagnósticos y explorar nuevas terapias.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001448