Consenso Experto sobre Principios de Manejo de Emergencias Ortopédicas durante la Epidemia de COVID-19

La pandemia de COVID-19, causada por el coronavirus SARS-CoV-2, ha requerido adaptaciones significativas en la atención médica, especialmente en especialidades de alto riesgo como la ortopedia. Este consenso, formulado por expertos de la Asociación China de Ortopedia y la Asociación China de Cirujanos Ortopédicos, proporciona pautas basadas en evidencia para manejar emergencias ortopédicas mientras se mitigan los riesgos de infección durante la pandemia.

Contexto epidemiológico y desafíos ortopédicos

El COVID-19 surgió en Wuhan, China, en diciembre de 2019, con casos iniciales que se presentaron como neumonía grave de origen desconocido. En enero de 2020, la enfermedad fue clasificada como una enfermedad infecciosa de categoría B bajo gestión de categoría A en China, reflejando su alta transmisibilidad e impacto severo en la salud pública. La transmisión ocurre principalmente por gotículas respiratorias y contacto cercano, con posible transmisión por aerosoles en entornos cerrados mal ventilados. El período de incubación varía de 1 a 14 días, lo que exige protocolos de cribado estrictos.

Durante los confinamientos, la incidencia de fracturas por trauma de alta energía (p. ej., accidentes de tráfico) disminuyó, mientras que las fracturas de baja energía (p. ej., caídas en el hogar) aumentaron. Al reanudarse la movilidad, los casos de trauma aumentaron, planteando desafíos duales: manejar fracturas y prevenir la transmisión nosocomial de COVID-19. Los departamentos de ortopedia enfrentaron riesgos por portadores asintomáticos, contactos cercanos o casos no diagnosticados entre los pacientes.

Clasificación de pacientes y estratificación de riesgos

Los pacientes se estratifican en cuatro categorías según la exposición al COVID-19 y los síntomas:

1. Tipo I: Sin viajes a zonas epidémicas en 14 días; sin contacto con casos sospechosos/confirmados.
2. Tipo II: Contacto con personas de zonas epidémicas o residentes en vecindarios con casos confirmados, pero asintomáticos y con pruebas negativas.
3. Tipo III: Casos sospechosos de COVID-19 (p. ej., fiebre, síntomas respiratorios o vínculos epidemiológicos sin pruebas confirmatorias).
4. Tipo IV: Casos confirmados de COVID-19 por laboratorio.

Esta clasificación guía medidas de protección, triaje y vías de tratamiento para minimizar la infección cruzada.

Protocolos de control de infecciones

1. Admisión y triaje

Todos los pacientes reciben evaluaciones duales: evaluación ortopédica y cribado de riesgo de COVID-19. El cribado incluye historial de viajes, contacto con casos confirmados y verificación de síntomas (fiebre, tos, disnea). Los pacientes Tipo I y II reciben atención priorizada en zonas designadas, mientras que los Tipo III y IV se aíslan y manejan con especialistas en enfermedades infecciosas.

• Niveles de protección:
  • Nivel 1 (Tipo I): Mascarillas quirúrgicas estándar, guantes y batas.
  • Nivel 2 (Tipo II): Protección reforzada con respiradores N95, gafas, protectores faciales y batas desechables. Estos pacientes se aíslan en habitaciones individuales, con personal y equipos dedicados.
  • Nivel 3 (Tipo III/IV): Precauciones completas contra aerosoles, incluyendo respiradores purificadores de aire motorizados (PAPR), doble guante y habitaciones de aislamiento con presión negativa.

2. Manejo preoperatorio

Para cirugías urgentes, se exigen pruebas rápidas de ácido nucleico y tomografías torácicas para descartar COVID-19. Los pacientes Tipo II son operados en quirófanos de presión negativa, con protocolos estrictos de desinfección post-procedimiento. Se usan dos desinfectantes (p. ej., agentes clorados y alcohólicos) de manera secuencial.

3. Precauciones intraoperatorias

Se priorizan técnicas mínimamente invasivas (p. ej., reducción cerrada, fijación externa) para reducir el tiempo quirúrgico y la generación de aerosoles. Los equipos limitan el personal al esencial, usando protección Nivel 2 o 3. El manejo de la vía aérea durante la intubación/extubación sigue protocolos estrictos.

4. Cuidado postoperatorio

Los pacientes en salas compartidas se monitorean por síntomas tardíos de COVID-19. Se repiten pruebas si surgen fiebre o síntomas respiratorios. Los criterios de alta incluyen estabilidad de la fractura y pruebas negativas de COVID-19, con seguimiento por telemedicina.

Estrategias de tratamiento para emergencias ortopédicas

El consenso enfatiza el manejo conservador cuando es viable:

1. Manejo no quirúrgico:

   • Fracturas cerradas: reducción manual con yeso o férulas.
   • Lesiones espinales estables: collares rígidos o férulas.
   • Fracturas pediátricas: inmovilización temprana para evitar hospitalización.

2. Indicaciones quirúrgicas:
   Se reservan para:

   • Fracturas abiertas con compromiso vascular.
   • Fracturas pélvicas inestables.
   • Compresión medular o síndrome de cauda equina.
   • Artritis séptica u osteomielitis.

En pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19, la cirugía se pospone a menos que haya riesgo vital. Si es inevitable, se usan quirófanos de presión negativa con protección Nivel 3.

Consideraciones especiales

• Pediatría: El cribado de los padres es crítico, ya que los niños pueden ser portadores asintomáticos.
• Geriatría: Mayor morbilidad exige cribado agresivo por síntomas superpuestos (p. ej., fatiga, confusión).
• Rehabilitación: Fisioterapia domiciliaria mediante plataformas digitales reduce riesgos.

Coordinación logística y multidisciplinaria

Los hospitales establecieron vías de emergencia ortopédica dedicadas, segregando casos sospechosos/confirmados. Equipos multidisciplinarios (neumología, UCI, anestesia) colaboran en casos de alto riesgo. El personal recibe capacitación en uso de EPP, procedimientos de colocación/retiro y auditorías de control de infecciones.

Resultados y adaptaciones

La implementación temprana de estas medidas redujo brotes nosocomiales en ortopedia. Lecciones clave:

• El cribado por tomografía preoperatoria identificó neumonía por COVID-19 asintomática en el 5–8% de pacientes con trauma.
• El triaje telefónico redujo visitas innecesarias a urgencias en un 30%.
• Las pruebas rápidas permitieron cirugías el mismo día en el 85% de pacientes Tipo II, minimizando retrasos.

Conclusión

Este consenso proporciona un marco estructurado para equilibrar la atención ortopédica urgente y la contención del COVID-19. La estratificación de riesgos, protocolos de protección rigurosos y algoritmos de tratamiento adaptados garantizan la seguridad de pacientes y personal. A medida que la pandemia evoluciona, la adaptación continua de estas pautas seguirá siendo crítica.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000810