Consenso Experto Chino sobre Manejo Hepático en Terapia de Conversión (2022)

Consenso Experto Chino sobre el Manejo Integral de la Función Hepática en la Terapia de Conversión para el Cáncer Hepático (Edición 2022)

Introducción

El cáncer hepático primario continúa siendo un desafío crítico de salud pública en China, ocupando el cuarto lugar en incidencia y el segundo en mortalidad entre todas las neoplasias malignas. El carcinoma hepatocelular (CHC) representa el 75–85% de los cánceres hepáticos primarios, con una tasa de supervivencia a 5 años de apenas 12–13% en pacientes diagnosticados entre 2012 y 2015. Una proporción significativa de casos de CHC se consideran irresecables al diagnóstico inicial, lo que exige el uso de terapia de conversión para reducir el estadio tumoral y permitir la resección quirúrgica. Esta terapia combina tratamientos sistémicos (p. ej., agentes antiangiogénicos, inhibidores de puntos de control inmunitario) con terapias locorregionales (p. ej., quimioembolización arterial transcatéter [TACE], quimioterapia intraarterial hepática [HAIC], ablación, radioterapia). Aunque la cirugía de rescate posconversión puede alcanzar tasas de supervivencia a 5 años de 24,9–57%, la función hepática basal deficiente o el daño hepático inducido por el tratamiento limitan la tolerancia terapéutica, causando interrupción o complicaciones graves. Este consenso, desarrollado por expertos multidisciplinarios, ofrece guías basadas en evidencia para el manejo integral de la función hepática durante la terapia de conversión.

Grados de Recomendación y Niveles de Evidencia

Se adoptan los criterios de la Sociedad China de Oncología Clínica (CSCO):

• Grado I: Respaldado por evidencia de alto nivel y consenso experto amplio.
• Grado II: Respaldado por evidencia limitada o consenso parcial.

Público Objetivo

Médicos especializados en cirugía hepatobiliar, radiología intervencionista, hepatología y oncología en China.

Evaluación de la Función Hepática Preconversión

1. Manejo Etiológico:

   • Hepatitis viral: Iniciar terapia antiviral en pacientes con infección por VHB/VHC.
   • Enfermedad hepática alcohólica: Abstinencia estricta de alcohol.
   • Hígado graso no alcohólico (HGNA): Control de peso y glucemia en pacientes diabéticos.
   • Recomendación de grado I.

2. Evaluación General y Nutricional:

   • Usar el Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) en pacientes hospitalizados. En riesgo elevado, aplicar el Patient-Generated Subjective Nutrition Assessment (PG-SGA) para diagnosticar desnutrición e intervenir.
   • Recomendación de grado I.

3. Evaluación de Cirrosis e Hipertensión Portal:

   • La hepatectomía es viable en cirrosis compensada sin hipertensión portal significativa. En casos irresecables, considerar TACE, HAIC, radioterapia o terapias sistémicas.
   • Monitorear recuento plaquetario y realizar gastroscopia previa al tratamiento.
   • Recomendación de grado I.

4. Pruebas de Laboratorio y Funcionales:

   • Función hepática: ALT, AST, bilirrubina total (BT), albúmina (ALB), prealbúmina (PA), colinesterasa (CHE).
   • Parámetros hematológicos: Leucocitos, hemoglobina (Hb), plaquetas, relación neutrófilos/linfocitos.
   • Coagulación: Tiempo de protrombina (TP), actividad de protrombina (APT), INR.
   • Recomendación de grado I.

5. Evaluación de la Reserva Hepática:

   • Retención de verde de indocianina a 15 min (ICG-R15): Umbral <20% para hepatectomía.
   • Puntuación Child-Pugh: Estado Clase A obligatorio para resección.
   • Volumen hepático remanente futuro (VHRF):
     • ≥40% del volumen estándar (VE) en hígados cirróticos, lesionados por quimioterapia o con esteatosis grave.
     • ≥30% del VE en hígados no cirróticos.
   • Recomendación de grado I.

Manejo de la Función Hepática Durante la Terapia de Conversión

1. Terapias Intervencionistas (TACE/HAIC):

   • Monitorizar continuamente la función hepática. Mantener Child-Pugh <7 (Clase B) para evitar descompensación.
   • Agentes hepatoprotectores (ácido glicirrícico, fosfatidilcolina poliénica, glutatión) durante 1–2 semanas si hay elevación de ALT/AST.
   • Recomendación de grado II.

2. Radioterapia:

   • Criterio pre-radioterapia: Child-Pugh <7 (Clase B).
   • Monitoreo durante tres meses posradiación por riesgo de daño hepático tardío.
   • Optimizar planes de radiación para preservar tejido sano.
   • Recomendación de grado II.

3. Terapias Sistémicas:

   • Inhibidores de puntos de control: Evaluar función hepática cada 3 semanas.
   • Terapias dirigidas (p. ej., inhibidores de tirosina cinasa): Valorar cada 3 meses.
   • Suspender tratamiento si Child-Pugh >7.
   • Recomendación de grado II.

4. Estrategias para VHRF Insuficiente:

   • ALPPS (Asociación de Partición Hepática y Ligadura Portal en Dos Tiempos):
     • Indicado si VHRF/VE <30% (hígado sano) o <40% (enfermedad hepática crónica).
     • Criterios: Edad <65, Child-Pugh A, ICG-R15 <10%, sin cirrosis grave/hipertensión portal.
   • Recomendación de grado I.

5. Monitorización General y Hepatoprotección:

   • Evaluar periódicamente función hepática/renal y coagulación.
   • Usar coleréticos (S-adenosilmetionina [SAMe], ácido ursodesoxicólico) durante 4–5 semanas si colestasis (elevación de BT, bilirrubina directa [BD], γ-GT, fosfatasa alcalina [FA]).
   • Recomendación de grado I.

Manejo Poshepatectomía

1. Monitorización Postoperatoria:

   • Seguir ALT, AST, FA, γ-GT, ALB, PA, CHE, BT, APT y plaquetas.
   • Aplicar modelos pronósticos (MELD, criterio 50–50) para detectar fallo hepático temprano.
   • Recomendación de grado I.

2. Soporte Nutricional y Recuperación:

   • Continuar evaluaciones nutricionales poscirugía. Proveer dietas personalizadas y hepatoprotectores.
   • Recomendación de grado II.

Rehabilitación mediante Ejercicio Físico

• Ejercicio aeróbico: Modalidad principal, ajustado progresivamente a la capacidad del paciente.
• Beneficios: Recuperación física y bienestar psicológico.
• Recomendación de grado I.

Conclusión

Este consenso subraya la importancia de preservar la función hepática durante la terapia de conversión para CHC. Las estrategias clave incluyen evaluación pretratamiento rigurosa, manejo etiológico específico y monitorización continua. La integración de hepatoprotectores, soporte nutricional y rehabilitación física optimiza la elegibilidad quirúrgica y los resultados posresección. Aunque la medicina tradicional china muestra potencial como coadyuvante, se requieren estudios aleatorizados a gran escala para validar su rol y refinar los protocolos de manejo hepático.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002950