Consenso de expertos sobre el manejo de la analgesia y sedación en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 grave
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido declarada una pandemia global y representa un problema importante de salud pública en todo el mundo. El COVID-19 es una enfermedad sistémica que daña múltiples órganos, siendo el pulmón el principal afectado. Aproximadamente el 14% de los pacientes con COVID-19 desarrollan enfermedad grave, y el 5% requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes críticos a menudo experimentan estrés, dolor y ansiedad debido a la fisiopatología de la etapa aguda de la enfermedad, enfermedades subyacentes, factores psicológicos y ambientales. El COVID-19 aumenta la carga funcional de los órganos, incrementando el consumo de oxígeno tisular y la disfunción respiratoria, lo que provoca mayor daño orgánico e incluso riesgo vital. Además, procedimientos médicos como la ventilación mecánica, punción arterial, cateterismo venoso central y hemodiálisis pueden agravar el malestar, ansiedad y dolor.
Algunos pacientes con COVID-19 presentan trastornos mentales y del sueño más marcados, lo que retrasa la reparación tisular y suprime la función inmunológica. Por ello, es esencial evaluar dolor, ansiedad, salud mental y calidad del sueño. Actualmente, no existen antivirales específicos ni vacunas contra el COVID-19. El uso de analgésicos y sedantes es una estrategia inicial adecuada en pacientes críticos y ventilados, ya que alivia la incomodidad de la intubación, reduce lesiones pulmonares asociadas al ventilador, atenúa el estrés simpático y protege contra daños orgánicos. Sin embargo, no hay datos específicos sobre el uso óptimo de estos fármacos en pacientes con COVID-19.
Este consenso busca estandarizar el manejo del dolor, agitación y delirium, formular planes medicamentosos adecuados y optimizar el estado clínico de pacientes graves. Las recomendaciones fueron desarrolladas por 15 expertos en cuidados intensivos que participaron en la lucha contra el COVID-19 en China. Las preguntas clínicas se definieron mediante el formato PICO (Población, Intervención, Control, Resultado). Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y Cochrane Library, evaluando la calidad de la evidencia con metodología GRADE. Debido a la emergencia, algunas recomendaciones se basaron en opiniones de expertos. Tras cuatro rondas de discusión, se establecieron 30 declaraciones con fuerte acuerdo entre los participantes.
Evaluación del dolor y manejo analgésico
La analgesia debe priorizarse en pacientes graves, implementando sedación basada en analgesia. Se sugiere utilizar la Escala Numérica de Valoración (NRS) en pacientes comunicativos con ventilación no invasiva, y la Herramienta de Observación de Dolor en Cuidados Críticos (CPOT) en pacientes no comunicativos con ventilación invasiva. Las intervenciones no farmacológicas deben considerarse coadyuvantes. Los opioides son la primera elección para analgesia. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la dexmedetomidina pueden usarse como alternativas o adyuvantes. Se recomienda individualizar las estrategias según procedimientos médicos.
Evaluación de la agitación y manejo de la sedación
La sedación es clave en UCI. La Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS) debe emplearse para evaluar la sedación. Se recomienda una estrategia dirigida a objetivos durante el soporte respiratorio. Durante el uso de cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva (VNI), mantener RASS entre -1 y 0. En ventilación mecánica invasiva (VMI), mantener RASS entre -2 y 0. Si hay disconfort grave o disincronía paciente-ventilador, aplicar sedación profunda (RASS -5 a -4) brevemente, con interrupción diaria si se prolonga. Al usar bloqueantes neuromusculares en VMI, mantener RASS en -5. Durante posición prono o ECMO, ajustar la sedación según fase clínica y soporte aplicado. En procedimientos de alto riesgo (intubación, traqueostomía), combinar sedación profunda con bloqueantes neuromusculares.
Manejo del delirium
Se debe identificar factores de riesgo para delirium al ingreso y durante la evolución. Utilizar herramientas sencillas de evaluación. Las intervenciones no farmacológicas son la primera opción. Se prefiere un paquete ABCDEF modificado. No se recomienda el uso rutinario de haloperidol o antipsicóticos atípicos para prevención o tratamiento.
Manejo de trastornos del sueño
Implementar estrategias de gestión del sueño. Usar el Cuestionario de Sueño de Richards-Campbell (RCSQ) en pacientes autorreportantes. En pacientes con VMI, evaluar sedación profunda mediante Índice Biespectral (BIS) como alternativa a polisomnografía. Combinar medidas ambientales, terapia cognitivo-conductual para insomnio (TCC-I) y fármacos como melatonina o dexmedetomidina.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos hospitalarios son esenciales. El alivio sintomático es prioritario, complementado con psicoterapia para manejar aspectos emocionales.
En conclusión, dolor, agitación, delirium y trastornos del sueño son manifestaciones comunes en pacientes con COVID-19 graves, asociándose a peor pronóstico. Este consenso ofrece recomendaciones específicas para optimizar el manejo clínico en un contexto de evidencia limitada, siendo una guía valiosa durante la crisis global actual.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001034