Consenso de Expertos Chinos sobre el Diagnóstico del Ictus Cardioembólico (2019)
El ictus cardioembólico (ICE), también denominado ictus de origen cardíaco, es un síndrome clínico causado por un émbolo generado en el corazón que, tras desplazarse por la circulación, ocluye una arteria cerebral y provoca disfunción neurológica correspondiente. Comparado con otros subtipos de ictus isquémico, el ICE se asocia con mayor gravedad, peores desenlaces y mayor tasa de recurrencia. A pesar de su relevancia clínica, no existen criterios diagnósticos universalmente establecidos. Este consenso busca proporcionar un marco integral para el diagnóstico del ICE, integrando avances recientes en investigación clínica para mejorar la precisión diagnóstica y optimizar su prevención y tratamiento.
Clasificación etiológica del ICE
La etiología del ICE se clasifica según las causas potenciales descritas en el sistema A-S-C-O (fenotipo) y sus características epidemiológicas. El consenso divide el ICE en nueve categorías: fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo, foramen oval permeable (FOP), valvulopatía reumática, válvulas cardíacas protésicas, endocarditis infecciosa, miocardiopatía dilatada y mixoma cardíaco. Esta clasificación orienta la identificación de condiciones cardíacas subyacentes que predisponen al ICE, facilitando estrategias diagnósticas y terapéuticas dirigidas.
Características clínicas
El ICE puede presentarse a cualquier edad, aunque la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de cardiopatía. El inicio suele ser abrupto, con síntomas neurológicos graves asociados a daño cortical, como afasia o defectos campimétricos. Estos síntomas alcanzan máxima intensidad rápidamente y pueden acompañarse de signos sistémicos de tromboembolismo, como infartos renales o esplénicos en «cuña», nódulos de Osler o síndrome del dedo azul. El reconocimiento temprano de estos hallazgos es crucial para sospechar ICE.
Exámenes complementarios
Neuroimagen:
La tomografía computarizada (TC) craneal o resonancia magnética (RM) muestran infartos únicos o múltiples en corteza cerebral, regiones subcorticales, cerebelo o troncoencefalo. Estos infartos frecuentemente superan el territorio de una sola arteria, presentan distintos estadios evolutivos y mayor riesgo de transformación hemorrágica. La secuencia T2* en RM puede revelar el «signo del vaso susceptible bicapa» y elevada «tasa de sobreestimación», indicativos de ICE.
Evaluación vascular y cardíaca:
Ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) detectan trombos intracardíacos, vegetaciones o tumores. La ETE con contraste, ETT con contraste y Doppler transcraneal contrastado (cTCD) identifican shunt derecha-izquierda. El Doppler transcraneal (TCD) puede mostrar señales microembólicas o recanalización rápida de arterias ocluidas. La ecografía carotídea generalmente no evidencia estenosis aterosclerótica.
Electrocardiografía:
El ECG de 12 derivadas puede revelar FA o infarto agudo de miocardio. Monitorización prolongada (Holter de 24 horas o dispositivos implantables) detecta arritmias, especialmente FA paroxística.
Angiografía por TC o RM:
Muestra oclusión abrupta de vasos intracraneales sin estenosis aterosclerótica proximal. La imagen de pared vascular de alta resolución no evidencia placas intracraneales.
Biomarcadores séricos:
Niveles elevados de péptido natriurético tipo B (BNP) o NT-proBNP ayudan a diferenciar ICE de ictus no cardioembólicos.
Escalas clínicas
La puntuación CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca, hipertensión, edad ≥75 años [doble], diabetes, ictus previo/AIT [doble], enfermedad vascular, edad 65-74 años, sexo femenino) evalúa riesgo de ictus en FA no valvular. La escala de riesgo de embolia paradójica valora la asociación entre ictus y FOP.
Hallazgos patológicos
La autopsia puede confirmar el diagnóstico mediante identificación de trombos murales, vegetaciones valvulares o fragmentos tumorales (ej. mixoma) en arterias cerebrales.
Diagnóstico y estratificación de riesgo
El consenso clasifica el ICE en tres categorías:
- ICE definitivo: Dos criterios clínicos típicos (A) + al menos un hallazgo ecocardiográfico embolígeno (B) + exclusión de otras etiologías (C).
- ICE probable: Dos criterios A, o un criterio A + un criterio B.
- ICE posible: Al menos un criterio A.
La estratificación de riesgo inmediata post-diagnóstico (utilizando criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía) guía el tratamiento y reduce recurrencia y mortalidad. Se consideran factores de alto riesgo embólico: trombos intracardíacos móviles, mixomas, FA con estenosis mitral significativa, y endocarditis activa.
Conclusión
Este consenso integra características clínicas, neuroimagen, evaluaciones cardíacas/vascular, biomarcadores y escalas para estandarizar el diagnóstico del ICE. Su aplicación busca mejorar la precisión diagnóstica, optimizar estrategias preventivas y reducir la carga asociada a esta entidad.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001217