Confiabilidad de la medición del defecto óseo glenoideo en la inestabilidad anterior de hombro

Introducción

La inestabilidad anterior de hombro representa un problema clínico relevante, especialmente en poblaciones con altas demandas físicas, donde las luxaciones recurrentes pueden provocar disfunción articular crónica. La incidencia anual de luxación glenohumeral anterior en la población general es de aproximadamente 21,9 por cada 100 000 personas, aunque esta cifra aumenta drásticamente en ciertas profesiones, alcanzando hasta 2800 por cada 100 000. A pesar del manejo no quirúrgico, las tasas de recurrencia siguen siendo alarmantes (58%-100%). Un factor crítico es la pérdida ósea glenoidea, presente en el 90% de los casos. La cuantificación precisa de este defecto es esencial para la planificación quirúrgica, ya que su extensión determina la elección entre reparación de tejidos blandos o procedimientos de aumento óseo como la técnica de Latarjet. Sin embargo, la confiabilidad de los métodos existentes para medir el defecto glenoideo sigue siendo controvertida, requiriendo investigación adicional.

Métodos

Se evaluaron 69 pacientes consecutivos sometidos a tratamiento quirúrgico por luxación anterior recurrente en una misma institución. Se obtuvieron tomografías computarizadas (TC) 3D preoperatorias con un escáner Toshiba Aquilion de 80 detectores, utilizando parámetros estandarizados (120 kVp, 125 mAs, grosor de corte de 1 mm). Tres cirujanos de hombro con formación en subespecialidad realizaron mediciones independientes del defecto glenoideo mediante el software Mimics (versión 19.0) para reconstrucciones 3D e ImageJ (versión 1.52a) para análisis cuantitativo.

Se emplearon dos protocolos de vista en cara anterior:

1. Vista subjetiva en cara anterior: Cada observador posicionó la glena paralela a la pantalla de manera subjetiva, generando imágenes individualizadas.
2. Vista estandarizada en cara anterior: Un cirujano independiente creó vistas estandarizadas para minimizar la variabilidad en la orientación glenoidea.

Para cada vista, se calcularon dos métricas:

• Proporción del defecto en área: Área de pérdida ósea relativa al área de un círculo de mejor ajuste trazado alrededor del contorno glenoideo inferior.
• Proporción del defecto lineal: Longitud de la cuerda del defecto respecto al diámetro del círculo, ajustada mediante el teorema de Pitágoras.

Las mediciones se repitieron tras un intervalo de 3 meses para evaluar la confiabilidad intraobservador. El análisis estadístico incluyó coeficientes de correlación intraclase (CCI) para concordancia inter e intraobservador, y cálculos de diferencias absolutas. Los valores de CCI se clasificaron como muy buenos (≥0,80), buenos (0,60–0,79), moderados (0,40–0,59), regulares (0,20–0,39) o pobres (<0,20).

Resultados

Hallazgos principales

• Magnitud del defecto: Las mediciones lineales excedieron consistentemente a las de área en todos los casos, reflejando diferencias metodológicas inherentes.
• Confiabilidad interobservador:
  • Vistas subjetivas: Confiabilidad moderada para defectos de área (CCI = 0,557 y 0,513 en primera y segunda mediciones) y regular-moderada para lineales (CCI = 0,446 y 0,374).
  • Vistas estandarizadas: Tendencias similares, con CCI de área entre 0,549–0,431 y lineales entre 0,402–0,327.
• Confiabilidad intraobservador: Superior a la interobservador, con CCI de área entre 0,585–0,783 y lineales entre 0,523–0,709.
• Diferencias absolutas:
  • Diferencias interobservador >5% ocurrieron en 24,6%–55,1% de vistas estandarizadas y 10,1%–26,1% de vistas subjetivas. Las discrepancias máximas alcanzaron 15,8% (interobservador) y 13,2% (intraobservador).
  • Variabilidad intraobservador >5% se observó en 2,9%–23,2% de los casos, con máximos de 13,2% y 9,8% para vistas subjetivas y estandarizadas, respectivamente.

Discusión

Medición de área vs. lineal

El estudio confirmó que las mediciones de área son más confiables que las lineales, coincidiendo con literatura previa que indica que los cálculos lineales sobrestiman los defectos debido a contornos glenoideos irregulares. No obstante, incluso las mediciones de área mostraron solo concordancia interobservador moderada, subrayando la subjetividad en la selección de la vista en cara anterior y la colocación del círculo de mejor ajuste. La variabilidad en vistas estandarizadas resaltó inconsistencias en la definición del círculo glenoideo inferior, paso crítico para la cuantificación.

Fuentes de variabilidad

1. Determinación de la vista en cara anterior: La alineación subjetiva durante la reconstrucción 3D introdujo sesgo dependiente del observador. Desviaciones rotacionales mínimas alteraron las dimensiones percibidas del defecto.
2. Colocación del círculo de mejor ajuste: Diferencias sutiles en la interpretación del contorno afectaron ambos cálculos.
3. Ajustes de umbral: La segmentación por escala de grises en ImageJ introdujo subjetividad adicional, especialmente en casos con densidad ósea irregular.

Implicaciones clínicas

Una discrepancia del 5% en el tamaño del defecto podría modificar la decisión quirúrgica (ej.: elegir Latarjet sobre Bankart). Este estudio revela que dichas discrepancias ocurren hasta en el 55,1% de los casos con vistas estandarizadas, enfatizando la necesidad de protocolos unificados. Aunque la confiabilidad intraobservador fue mayor, diferencias máximas del 13,2% sugieren que incluso cirujanos experimentados pueden interpretar los mismos datos de manera inconsistente.

Recomendaciones metodológicas

1. Alineación automatizada de la vista: Herramientas de software podrían estandarizar la orientación usando referencias anatómicas.
2. Algoritmos objetivos para círculos de mejor ajuste: Métodos computacionales mejorarían la reproducibilidad.
3. Plataformas integradas de medición: Combinar reconstrucción 3D y cuantificación en un mismo software reduciría errores humanos.

Conclusión

Este estudio demuestra confiabilidad moderada para mediciones de área del defecto glenoideo y menor confiabilidad para métodos lineales, reforzando la superioridad de las evaluaciones basadas en área. Sin embargo, ambos enfoques son susceptibles a variabilidad interobservador, particularmente durante la alineación de la vista en cara anterior y la determinación del círculo de mejor ajuste. Estos hallazgos resaltan la necesidad urgente de herramientas automatizadas y objetivas para estandarizar la planificación preoperatoria y optimizar los resultados quirúrgicos.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000481