Comparación entre Derivaciones Portosistémicas y Terapia Endoscópica para la Prevención de Rehemorragia Varicosa: Una Revisión Sistemática y Metaanálisis
Las várices esofágicas y gástricas se encuentran entre las complicaciones más graves de la hipertensión portal cirrótica, frecuentemente asociadas a hemorragia gastrointestinal masiva. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis desarrollan várices gastroesofágicas, y alrededor de un tercio experimentan hemorragia, causa significativa de mortalidad temprana, con tasas entre el 30% y 50% tras el primer episodio. Los pacientes que sobreviven enfrentan un riesgo elevado de rehemorragia (superior al 60% en un año) y una mortalidad del 20%. Por ello, la profilaxis secundaria para prevenir la rehemorragia es crucial.
Este metaanálisis comparó la eficacia de tres intervenciones para prevenir la rehemorragia varicosa en pacientes con hipertensión portal cirrótica: derivaciones portosistémicas quirúrgicas, derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y terapia endoscópica (TE). Se evaluaron mortalidad general, supervivencia a corto y largo plazo, mortalidad relacionada con sangrado, tasas de rehemorragia e incidencia de encefalopatía hepática posoperatoria.
Antecedentes
Las derivaciones portosistémicas (quirúrgicas y TIPS) han sido empleadas durante décadas. Las primeras incluyen descompresión selectiva o total del sistema venoso portal y varicoso gastroesofágico, pero su uso disminuyó ante técnicas menos invasivas como TIPS y TE. La TIPS, mínimamente invasiva, crea una derivación intrahepática mediante stent metálico, preferida en cirrosis avanzada. La TE, que incluye esclerosis endoscópica (EIS) y ligadura (EVL), ha demostrado controlar el sangrado agudo y reducir la rehemorragia.
Métodos
Siguiendo las guías PRISMA y Cochrane, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Embase y Cochrane hasta junio de 2017, restringida a ensayos controlados aleatorizados (ECA). Criterios de inclusión: ECA que comparasen derivaciones quirúrgicas vs. TIPS, quirúrgicas vs. TE, o TIPS vs. TE en pacientes cirróticos con sangrado varicoso previo. Variables evaluadas: mortalidad, supervivencia a 30 días/6 semanas, mortalidad por sangrado, rehemorragia y encefalopatía hepática. Dos revisores independientes evaluaron calidad mediante herramienta Cochrane.
Resultados
Se incluyeron 26 publicaciones (28 ECA, 2845 pacientes).
Mortalidad General
Sin diferencias significativas: derivaciones quirúrgicas vs. TIPS (RR = 0,64; IC95% = 0,36–1,13; P = 0,12), quirúrgicas vs. TE (RR = 0,82; IC95% = 0,64–1,05; P = 0,11), TIPS vs. TE (RR = 1,13; IC95% = 0,93–1,38; P = 0,22).
Supervivencia a Corto Plazo
Sin diferencias entre intervenciones: supervivencia a 30 días/6 semanas similar en todas las comparaciones.
Mortalidad por Sangrado
Derivaciones quirúrgicas mostraron menor mortalidad vs. TIPS (RR = 0,07; IC95% = 0,01–0,32; P = 0,0007) y TE (RR = 0,17; IC95% = 0,06–0,51; P = 0,002). TIPS vs. TE mostró tendencia no significativa (RR = 0,53; IC95% = 0,29–0,99; P = 0,05).
Rehemorragia Varicosa
Las derivaciones quirúrgicas redujeron significativamente la rehemorragia vs. TIPS (RR = 0,21; IC95% = 0,07–0,60; P = 0,004) y TE (RR = 0,10; IC95% = 0,04–0,24; P < 0,00001). TIPS fue superior a TE (RR = 0,46; IC95% = 0,36–0,58; P < 0,00001).
Encefalopatía Hepática
Sin diferencias entre derivaciones quirúrgicas vs. TIPS (RR = 0,52; IC95% = 0,22–1,24; P = 0,14) o TE (RR = 1,09; IC95% = 0,59–2,01; P = 0,78). Sin embargo, TIPS aumentó significativamente el riesgo vs. TE (RR = 1,78; IC95% = 1,34–2,36; P < 0,0001).
Discusión
Las derivaciones quirúrgicas presentan la menor mortalidad por sangrado y rehemorragia, sin aumentar la encefalopatía. TIPS reduce la rehemorragia vs. TE pero con mayor riesgo de encefalopatía. La TE, menos invasiva, tiene tasas superiores de rehemorragia. La elección debe individualizarse según función hepática y gravedad de la hipertensión portal. Derivaciones quirúrgicas podrían preferirse en pacientes con función hepática preservada y sangrado recurrente, mientras TIPS sería opción en cirrosis avanzada, pese al riesgo de encefalopatía.
Limitaciones
Escasez de estudios comparando derivaciones quirúrgicas vs. TIPS, heterogeneidad en calidad y seguimiento, y ausencia de evaluación de complicaciones, costos o estancia hospitalaria.
Conclusión
No hay diferencias en mortalidad general o supervivencia a corto plazo entre las intervenciones. Las derivaciones quirúrgicas son superiores en prevenir rehemorragia y mortalidad por sangrado. TIPS, aunque efectiva, conlleva mayor encefalopatía. La decisión terapéutica debe basarse en características individuales del paciente.
Accesible en: doi.org/10.1097/CM9.0000000000000212.