Comparación de la Nefrolitotomía Percutánea Miniaturizada y la Ureterolitotomía Laparoscópica Retroperitoneal para el Tratamiento de Cálculos Ureterales Proximales Impactados Mayores de 15 mm
Los cálculos ureterales proximales impactados, definidos como cálculos alojados en el uréter superior durante más de dos meses, representan un desafío clínico significativo debido a su tendencia a adherirse a la pared ureteral, obstruir el flujo de orina y provocar complicaciones como hidronefrosis, infección y pólipos ureterales. Los tratamientos tradicionales como la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) y la litotricia ureteroscópica (LUS) a menudo ofrecen resultados subóptimos para cálculos impactados grandes (>15 mm), lo que requiere enfoques alternativos como la nefrolitotomía percutánea miniaturizada (NPCM) y la ureterolitotomía laparoscópica retroperitoneal (ULRP). Este estudio evalúa la eficacia, seguridad y perfiles de recuperación de estas dos técnicas quirúrgicas para el manejo de casos complejos.
Demografía de los Pacientes y Diseño del Estudio
Se realizó un análisis retrospectivo en 268 pacientes tratados entre enero de 2014 y enero de 2019, con 126 sometidos a NPCM y 142 a ULRP. Los criterios de inclusión se centraron en pacientes con cálculos ureterales proximales solitarios >15 mm confirmados mediante imágenes (radiografía simple de abdomen o tomografía computarizada sin contraste) y persistentes durante ≥2 meses. Se excluyeron pacientes con cirugía previa ipsilateral renal/ureteral, cálculos ureterales distales/renales, infecciones activas o comorbilidades que contraindican la anestesia. Las evaluaciones preoperatorias incluyeron ecografía para la severidad de la hidronefrosis, cultivo de orina y pruebas de laboratorio. Ambos grupos mostraron características basales comparables: tamaño medio del cálculo (NPCM: 16.6 ± 1.4 mm vs. ULRP: 16.8 ± 1.7 mm), severidad de la hidronefrosis (22.3 ± 5.5 mm vs. 24.3 ± 6.3 mm), edad, IMC y distribución por género.
Técnicas Quirúrgicas
Procedimiento de NPCM
Bajo anestesia general, los pacientes fueron colocados inicialmente en posición de litotomía para la inserción cistoscópica de un catéter ureteral de 6-Fr. Al cambiar a la posición prona, se insertó percutáneamente una aguja de 18-gauge en el cáliz medio bajo guía ecográfica. La dilatación secuencial hasta 16 Fr facilitó la colocación de una vaina desechable. Un ureteroscopio rígido de 8/9.8-Fr y láser de Holmio (60 W, fibra de 550 μm) fragmentaron los cálculos, con los residuos lavados mediante perfusión endoscópica. Se colocó un tubo de nefrostomía de 16-Fr postoperatoriamente.
Procedimiento de ULRP
Realizado bajo anestesia general mediante tres puertos retroperitoneales (10 mm en la línea axilar media, 10 mm y 5 mm en las líneas axilares anterior/posterior). El uréter fue aislado, pinzado proximal al cálculo e incisionado para su extracción. Se insertó un stent doble J (DJ) de 6-Fr y la ureterotomía se cerró con suturas de Vicryl 4-0. Se colocó un drenaje retroperitoneal de 18-Fr, retirado después de tres días si no había fuga.
Resultados y Análisis Comparativo
Éxito Quirúrgico y Tasas de Libre de Cálculos
Ambas técnicas demostraron alta eficacia: la ULRP tuvo un éxito quirúrgico ligeramente mayor (97.9% vs. 96.0%) y tasas de libre de cálculos a un mes (97.9% vs. 94.4%), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (P = 0.595 y P = 0.245, respectivamente). Los fracasos en NPCM (n=5) incluyeron dos conversiones a ULRP debido a distorsión ureteral y tres procedimientos escalonados por orina purulenta. Los fracasos en ULRP (n=3) involucraron migración del cálculo requiriendo conversión a cirugía abierta (n=1) o ureteroscopia flexible (n=2).
Métricas Operativas y de Recuperación
La NPCM superó a la ULRP en eficiencia operativa y recuperación:
- Tiempo Operativo: 68.2 ± 12.5 vs. 87.2 ± 16.8 minutos (P = 0.041).
- Estancia Hospitalaria: 2.2 ± 0.6 vs. 4.8 ± 0.9 días (P < 0.001).
- Duración del Stent DJ: 3.2 ± 0.5 vs. 3.9 ± 0.8 semanas (P = 0.027).
- Tiempo de Cateterización: 1.1 ± 0.3 vs. 3.5 ± 0.5 días (P < 0.001).
- Retiro del Tubo de Drenaje: 2.3 ± 0.3 vs. 4.6 ± 0.6 días (P < 0.001).
Los pacientes de NPCM requirieron menos analgésicos postoperatorios (1.7% vs. 9.4%, P = 0.017), atribuido a la minimización del trauma tisular. La caída de hemoglobina fue comparable (0.8 ± 0.6 vs. 0.4 ± 0.2 g/dL, P = 0.621), sin necesidad de transfusiones en ninguno de los grupos.
Complicaciones
Las tasas generales de complicaciones fueron similares (16.5% vs. 22.3%, P = 0.242), predominantemente Clavien Grado I–II:
- NPCM: Fiebre >38°C (4.1%), hematoma perirrenal (0.8%), malposición del stent DJ (1.7%).
- ULRP: Fuga de orina (5.8%), fiebre (0.7%), malposición del stent DJ (5.8%).
Las complicaciones graves (Grado III) incluyeron estenosis ureteral (NPCM: 3.3% vs. ULRP: 0.7%), manejadas mediante reparación laparoscópica. No ocurrieron eventos de Grado IV/V.
Seguimiento a Largo Plazo
Durante 12–46 meses, las tasas de estenosis ureteral se mantuvieron bajas (NPCM: 3.3% vs. ULRP: 0.7%), reflejando resultados duraderos. El menor riesgo de estenosis en ULRP puede relacionarse con la evitación de lesiones térmicas (láser de Holmio en NPCM vs. incisión fría en ULRP).
Implicaciones Clínicas y Discusión
La NPCM y la ULRP son igualmente efectivas para cálculos proximales impactados grandes, con tasas de éxito superiores al 94%. La NPCM ofrece ventajas en velocidad operativa, reducción de la hospitalización y recuperación más rápida, atribuido a incisiones más pequeñas y la evitación de suturas ureterales. Por el contrario, el enfoque retroperitoneal de la ULRP minimiza los picos de presión pélvica, potencialmente reduciendo los riesgos de infección, aunque este estudio no encontró diferencias significativas en episodios febriles entre los grupos.
Los inconvenientes de la NPCM incluyen desafíos técnicos en uréteres distorsionados y riesgos de lesión térmica relacionada con el láser. La ULRP, aunque evita la punción renal, requiere habilidades laparoscópicas avanzadas y conlleva tiempos operativos más largos debido a la reconstrucción ureteral. La malposición del stent DJ fue más frecuente post-ULRP (5.8% vs. 1.7%), requiriendo intervenciones secundarias.
Conclusión
Para cálculos ureterales proximales impactados >15 mm, la NPCM y la ULRP logran una limpieza de cálculos y seguridad comparables. La NPCM es preferible para una recuperación rápida y mínima invasión, mientras que la ULRP es adecuada para casos con anatomía compleja o preocupaciones de infección. La selección de la modalidad debe guiarse por la experiencia del cirujano y factores específicos del paciente.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001417