Comparación de la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía frente a la cirugía exclusiva en el cáncer gástrico localmente avanzado: un metanálisis
El cáncer gástrico localmente avanzado (CGLA) sigue siendo un desafío global, con más de un millón de casos nuevos y 768.800 muertes reportadas en 2020. A pesar de los avances quirúrgicos y en terapias adyuvantes, el pronóstico del CGLA es desfavorable: 40–50% de los pacientes no alcanzan una resección radical (R0), y más de la mitad presentan recurrencia posquirúrgica. La eficacia de la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía (QNCS) frente a la cirugía exclusiva (CE) sigue siendo controvertida, con evidencia contradictoria sobre la supervivencia y la seguridad perioperatoria. Este metanálisis, que incluye 20 estudios (6 ensayos controlados aleatorizados y 14 cohortes retrospectivas) y 3.362 pacientes (1.420 en QNCS, 1.942 en CE), evalúa sistemáticamente los resultados oncológicos y quirúrgicos de ambas estrategias.
Diseño y metodología del estudio
Se analizaron estudios publicados entre enero de 2000 y enero de 2021 en PubMed, Embase y Cochrane Library. Los estudios elegibles compararon QNCS (con regímenes como cisplatino/fluorouracilo, terapias basadas en oxaliplatino o combinaciones con docetaxel) frente a CE en CGLA. El desenlace principal fue la supervivencia global (SG); los secundarios incluyeron indicadores perioperatorios (duración de la cirugía, ganglios linfáticos resecados, tasa de resección R0) y complicaciones posoperatorias (clasificación de Clavien-Dindo, filtración anastomótica, mortalidad). La calidad metodológica se evaluó mediante la escala de Jadad modificada para ensayos y la escala Newcastle-Ottawa para cohortes. Los análisis estadísticos se realizaron con Review Manager 5.3, calculando hazard ratios (HRs), risk ratios (RRs) y diferencias de medias ponderadas (DMP).
Hallazgos clave sobre supervivencia y resultados quirúrgicos
Supervivencia global
Los datos agrupados de ocho estudios (1.085 pacientes en QNCS vs. 1.576 en CE) no mostraron diferencias significativas en SG (HR = 0,86; IC 95%: 0,67–1,11; P = 0,240). Esto coincide con estudios como el JCOG0501, que reportó tasas de SG similares pese a una mayor resección R0 en QNCS. Sin embargo, análisis de subgrupos de los ensayos MAGIC y FNCLCC/FFCD sugirieron beneficios de supervivencia en poblaciones específicas, reflejando heterogeneidad en la selección de pacientes y regímenes de quimioterapia.
Resección R0 y métricas operatorias
La QNCS mejoró significativamente las tasas de resección R0 (RR = 1,08; IC 95%: 1,03–1,14; P = 0,003). Por ejemplo, el ensayo FNCLCC registró un aumento del 12% en resecciones R0 con quimioterapia preoperatoria. No obstante, la QNCS prolongó la duración quirúrgica en 14,27 minutos en promedio (P < 0,0001), posiblemente por fibrosis tisular inducida por la quimioterapia. El número de ganglios linfáticos resecados, indicador de calidad quirúrgica, no difirió entre grupos (DMP = −1,60; P = 0,200).
Complicaciones posoperatorias y seguridad
Morbilidad y mortalidad
Las complicaciones totales posoperatorias (RR = 0,91; P = 0,140) y la mortalidad a 30 días (RR = 0,80; P = 0,490) fueron similares entre QNCS y CE. Sin embargo, la QNCS redujo las reintervenciones en un 48% (RR = 0,52; P = 0,030) y la filtración anastomótica en un 47% (RR = 0,53; P = 0,007), probablemente por el downstaging tumoral. Los abscesos intraabdominales, íleo e infecciones de herida no mostraron diferencias significativas.
Toxicidad relacionada con la quimioterapia
Las complicaciones grado II–IV (Clavien-Dindo) fueron comparables, con una tendencia a menor tasa de eventos grado III en QNCS (RR = 0,79; P = 0,080). Los regímenes triples (p. ej., docetaxel/cisplatino/fluorouracilo) mostraron mayor toxicidad hematológica, pero sin incrementar la morbilidad quirúrgica.
Implicaciones clínicas y limitaciones
La ausencia de beneficio en SG contradice metanálisis previos de Hu et al. (2019) y Xiong et al. (2014), que reportaron ventajas en supervivencia para QNCS. Esta discrepancia podría deberse a variaciones en protocolos de quimioterapia, precisión de la estadificación y prácticas regionales. Por ejemplo, los ensayos asiáticos suelen usar regímenes basados en S-1, mientras que los occidentales prefieren combinaciones con platino/taxanos. Además, errores en la estadificación preoperatoria (p. ej., sobreatribución de tumores T3/T4 en el 12,3% de los casos de JCOG1302A) podrían diluir los efectos del tratamiento.
Las mayores tasas de resección R0 y menores reintervenciones respaldan la QNCS como estrategia viable en tumores borderline resecables, especialmente en centros de alto volumen. Sin embargo, la falta de protocolos estandarizados (2–4 ciclos de quimioterapia y combinaciones variables) limita la generalización. Además, la mayoría de los estudios no incluyeron datos de calidad de vida a largo plazo.
Direcciones futuras
Ensayos en curso sobre inmunoterapia (p. ej., pembrolizumab en KEYNOTE-585) y terapias dirigidas (p. ej., trastuzumab para tumores HER2+) en el contexto neoadyuvante podrían redefinir el manejo del CGLA. La identificación de biomarcadores de respuesta a la quimioterapia mediante perfiles moleculares podría personalizar los tratamientos. Mientras tanto, se requiere consenso sobre regímenes óptimos y criterios de estadificación para homogeneizar las prácticas globales.
Conclusión
Este metanálisis confirma que la QNCS mejora las tasas de resección R0 y reduce complicaciones quirúrgicas específicas sin comprometer la seguridad a corto plazo. Sin embargo, la falta de beneficio en SG subraya la necesidad de una estratificación precisa de pacientes y enfoques terapéuticos innovadores. Aunque la QNCS es una opción viable para el CGLA, su impacto en la supervivencia a largo plazo debe elucidarse mediante ensayos rigurosos que integren terapias oncológicas modernas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001603