Comorbilidad del síndrome de fatiga crónica, síndrome de taquicardia postural y narcolepsia con mutación en la 5,10-metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en un adolescente: reporte de un caso
Este informe presenta el caso de un adolescente varón de 16 años hospitalizado por mareos intermitentes, somnolencia y fatiga persistente durante dos años. Los síntomas comenzaron tras un episodio de fiebre y faringalgia de dos semanas, seguido de una apendicectomía. El paciente presentaba mareos intensos al cambiar de posición supina a erguida, especialmente matutinos, que duraban minutos u horas y se aliviaban parcialmente al recostarse. Además, experimentaba somnolencia diurna y fatiga extrema a pesar de dormir 14-15 horas diarias. Los síntomas mejoraban temporalmente con reposo absoluto pero recaían al reanudar actividades escolares. El esfuerzo físico/mental y las infecciones exacerbaban la fatiga, llevándolo al retiro escolar. El tratamiento previo con carnitina y folato solo proporcionó alivio parcial.
El examen físico mostró un índice de masa corporal de 25.6 kg/m² y cicatriz quirúrgica. Los análisis de laboratorio rutinarios fueron normales, excepto por una concentración sérica de homocisteina elevada (86.14 mmol/L previo al tratamiento, reducida a 31.28 mmol/L posteriormente). La secuenciación exómica familiar reveló mutaciones heterocigotas compuestas en el gen MTHFR (c.1298A>C y c.677C>T). Los estudios inmunológicos mostraron títulos elevados de IgG contra el antígeno de la cápsida del virus de Epstein-Barr (>750 U/mL) y antígeno nuclear (>600 U/mL). La prueba de ortostática evidenció taquicardia postural (frecuencia cardiaca de 61 a 118 lpm al ponerse de pie), compatible con síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS). La prueba de latencia múltiple del sueño reveló latencia reducida (56 segundos a 3 minutos 45 segundos) y tres períodos de sueño REM inicial en cinco siestas, con puntuación de 19 en la Escala de Somnolencia de Epworth, confirmando narcolepsia.
El diagnóstico multidisciplinario incluyó síndrome de fatiga crónica (SFC), narcolepsia, POTS e hiperhomocisteinemia por mutaciones MTHFR. El tratamiento combinó folato oral (5 mg/día), vitaminas B6 (10 mg/día) y B12 (0.5 mg/día), L-carnitina (1 g/día) y clorhidrato de midodrina (7.5 mg/día) para el POTS. Tras un mes, se añadió metilfenidato (18 mg/día) para la narcolepsia, logrando reducción de la somnolencia diurna y sueño total de 9-10 horas/día. El paciente reinició progresivamente sus actividades escolares con mejoría sostenida.
El SFC, asociado frecuentemente a infecciones virales como el VEB, muestra comorbilidad significativa con POTS (presente en 11% de adultos con SFC) y trastornos del sueño. La disfunción endotelial, evidenciada por vasodilatación mediada por flujo alterada, contribuye a la fisiopatología del POTS. La hiperhomocisteinemia por déficit de MTHFR, enzima clave en el metabolismo de folatos y homocisteína, se ha vinculado a manifestaciones neurovasculares. Estudios recientes proponen que polimorfismos en MTHFR podrían influir en la respuesta terapéutica al folato en el SFC.
Este caso resalta la importancia del enfoque multidisciplinario en adolescentes con presentaciones complejas. La combinación de suplementación con folato, manejo del tono vascular y tratamiento específico de comorbilidades como la narcolepsia demostró eficacia clínica. El reconocimiento temprano de estas entidades en pediatría puede optimizar el manejo y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001387