Colangiocarcinoma que se presenta con púrpura trombocitopénica trombótica adquirida confirmada por autoanticuerpos positivos contra ADAMTS13
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una forma grave y potencialmente mortal de microangiopatía trombótica (MAT). Se caracteriza por una tríada de síntomas: trombocitopenia severa, anemia hemolítica microangiopática y signos de isquemia o infarto regional, como disfunción neurológica e insuficiencia renal. El diagnóstico de PTT se confirma al identificar una actividad reducida de la proteasa ADAMTS13, encargada de escindir el factor de von Willebrand (vWF). La presencia de autoanticuerpos inhibidores contra ADAMTS13 refuerza el diagnóstico. Aunque la PTT suele asociarse a infecciones, enfermedades autoinmunes, embarazo o reacciones farmacológicas, es excepcional que se manifieste inicialmente como consecuencia de un tumor sólido. Este informe describe un caso único de PTT adquirida asociada a colangiocarcinoma subyacente en una mujer anciana tratada con bortezomib.
La paciente, una mujer de 66 años, presentó un cuadro de 10 días de fatiga y cefalea sorda. Los análisis revelaron un recuento plaquetario de 2 × 10⁹/L, hemoglobina de 77 g/L y esquistocitos en el frotis sanguíneo. Además, se observó elevación de lactato deshidrogenasa (LDH) (721 U/L) y creatinina sérica (104 mmol/L; rango normal: 45–84 mmol/L). La prueba de Coombs fue negativa. Estos hallazgos sugirieron PTT, confirmada por una actividad de ADAMTS13 del 6% y autoanticuerpos detectables contra esta proteasa.
La actividad de ADAMTS13 se midió mediante un ensayo de transferencia de energía de resonancia de fluorescencia, utilizando el péptido vWF86 (región Q1599-P1611C del vWF) como sustrato. Los autoanticuerpos se identificaron mediante una prueba de mezcla: plasma de la paciente y plasma control negativo se incubaron con plasma normal a 37°C. El resultado fue positivo si la actividad de ADAMTS13 en la mezcla con plasma de la paciente fue entre 25% y 75% de la mezcla control.
Inicialmente, se inició plasmaféresis total y metilprednisolona. Debido a la trombocitopenia persistente, a los cuatro días se añadió bortezomib subcutáneo (1,3 mg/m², dos veces por semana) junto con plasmaféresis, administrado en cuatro ocasiones. Tras este régimen, las plaquetas se normalizaron (127 × 10⁹/L), la LDH disminuyó a 262 U/L y la actividad de ADAMTS13 alcanzó 119%. Los autoanticuerpos se volvieron indetectables. Los estudios virológicos (ADN de citomegalovirus y virus de Epstein-Barr) y anticuerpos antinucleares resultaron negativos.
Las imágenes (tomografía computarizada y colangiopancreatografía por resonancia magnética) mostraron una masa con colangiectasia intrahepática adyacente. Tras una hepatectomía izquierda, la histopatología confirmó colangiocarcinoma (T1aM0N0). A pesar del control de la PTT, la paciente falleció por recidiva tumoral a los cuatro meses, manteniendo plaquetas normales hasta entonces.
Este caso subraya la dificultad de diferenciar la PTT de otras MAT secundarias en pacientes con tumores sólidos. Se recomienda evaluar la actividad de ADAMTS13 y sus autoanticuerpos, especialmente si la PTT es la primera manifestación de una neoplasia.
La patogénesis de la PTT asociada a tumores sigue sin clarificarse. Evidencia reciente sugiere que citocinas como interleucina-6, factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma, elevadas en tejidos tumorales, inhiben la actividad de ADAMTS13. Además, en pacientes oncológicos se ha observado reducción de esta proteasa, lo que podría precipitar la PTT.
En conclusión, este caso ilustra la interacción entre neoplasias y microangiopatías trombóticas. El manejo exitoso de la PTT requirió plasmaféresis, corticosteroides y bortezomib, enfatizando la necesidad de un enfoque multidisciplinario. Se requieren más estudios para optimizar el tratamiento de esta entidad clínica rara.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000727