Coinfección por Pneumocystis jirovecii y Aspergillus en un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática
La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) es una infección oportunista grave que afecta principalmente a individuos inmunocomprometidos, especialmente aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, la PCP también puede ocurrir en pacientes no VIH sometidos a trasplantes de órganos, quimioterapia o terapia con corticosteroides en altas dosis. La aspergilosis invasiva (AI) es otra infección oportunista que comúnmente afecta a pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos en quimioterapia, tratamiento con esteroides, trasplantes o con infección avanzada por VIH. Aunque se han reportado coinfecciones por PCP y AI en pacientes con VIH, son extremadamente raras en pacientes no VIH. Este artículo presenta el caso de una mujer de 75 años con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) que desarrolló una coinfección fatal por PCP y AI durante tratamiento con corticosteroides en altas dosis.
Presentación del caso
Una mujer de 75 años acudió a urgencias con disnea de una semana de evolución. Había sido diagnosticada con PTI un mes antes y recibía prednisolona (60 mg/día, reducida en 10 mg/día). Al ingreso, presentaba presión arterial de 156/122 mmHg, frecuencia cardíaca de 180 lpm (irregular), frecuencia respiratoria de 44 rpm, saturación de oxígeno del 56% en aire ambiente y temperatura de 37,7°C. Los análisis mostraron inflamación grave: proteína C reactiva de alta sensibilidad elevada (24,29 mg/dL) y leucocitosis (15.340/mL con 89% de neutrófilos). Las pruebas para antígenos de influenza, virus respiratorios y PCR bacteriana fueron negativas. Se realizaron pruebas para P. jirovecii y antígeno de Aspergillus.
La radiografía de tórax inicial reveló opacidades en vidrio esmerilado (GGO) difusas e infiltrados en ambos pulmones. La tomografía computarizada (TC) de tórax confirmó consolidaciones geográficas difusas, GGO y dos lesiones cavitarias en los lóbulos inferiores. Ingresó a la UCI, donde se inició tratamiento empírico para neumonía adquirida en la comunidad con piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 8 h) y azitromicina (500 mg/día). Ante sospecha de PCP, se añadió sulfametoxazol/trimetoprima (320 mg de trimetoprima cada 6 h) y metilprednisolona (60 mg/día).
En el día 3, requirió intubación y ventilación mecánica. Los antibióticos se cambiaron a meropenem y levofloxacino. Para el día 7, hubo mejoría parcial (FiO₂ al 45%). La serología inicial, PCR para PCP y antígeno de Aspergillus fueron positivos, iniciándose itraconazol (200 mg/día) por lesiones cavitarias. Una TC de seguimiento mostró nuevas GGO en el lóbulo superior izquierdo y cambios cavitarios en el lóbulo medio derecho.
En el día 9, se realizó broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) del lóbulo medio derecho. El día 11, la citología del LBA confirmó aspergilosis, cambiándose a voriconazol (200 mg dos veces al día). El día 13, se realizó traqueostomía y nuevo LBA del lóbulo superior derecho, que solo reveló aspergilosis. El día 15, la PCR para PCP del primer LBA fue positiva, pero el cultivo fúngico no mostró crecimiento. La paciente falleció el día 16 por fallo multiorgánico y choque séptico tras decisión familiar de limitar medidas agresivas.
Discusión
Este caso resalta la rareza y gravedad de la coinfección por PCP y AI en pacientes no VIH. Hasta la fecha, solo se han reportado nueve casos similares, siendo este el décimo. La mortalidad es alarmante: 83,3% en pacientes intubados.
El diagnóstico requiere combinación de serología, PCR, antígenos y citología de LBA. El tratamiento incluye terapia antimicrobiana para PCP y antifúngicos para AI, junto con soporte vital. Sin embargo, el pronóstico sigue siendo desfavorable, especialmente en pacientes ventilados.
Conclusión
La coinfección por PCP y AI es una condición rara pero letal en pacientes no VIH bajo terapia con corticosteroides en altas dosis. El reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno son críticos, aunque la alta mortalidad subraya la necesidad de estrategias terapéuticas más efectivas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000343