Coincidencia inusual de enfermedad por crioaglutininas en un paciente con carcinoma urotelial de vejiga y anemia inexplicable y síntomas relacionados con el frío
La anemia es una condición clínica común que puede originarse por múltiples causas subyacentes. Aunque su diagnóstico suele ser sencillo, algunos casos representan desafíos significativos, especialmente cuando existen múltiples factores contribuyentes. Este informe describe un caso inusual de un paciente anciano con antecedentes de carcinoma urotelial de vejiga que posteriormente desarrolló enfermedad por crioaglutininas (CAD), una forma rara de anemia hemolítica autoinmunitaria (AIHA). Este caso resalta la complejidad del diagnóstico y manejo de la anemia en pacientes con neoplasias y trastornos hematológicos raros concomitantes.
El paciente, un hombre de 86 años, fue hospitalizado en 2017 por acrocianosis desencadenada por exposición al frío, debilidad, fatiga y disnea leve de cinco años de evolución. Sus antecedentes incluían carcinoma de vejiga diagnosticado 15 años antes, con tres resecciones locales previas en 2002, 2010 y 2012 por recurrencia tumoral. La patología postoperatoria confirmó carcinoma urotelial de vejiga. Recientemente, presentó hematuria, y estudios de imagen revelaron una lesión vesical de 2,4 cm × 2,5 cm × 3,1 cm, sugiriendo recurrencia tumoral. El examen físico mostró palidez y una cicatriz quirúrgica abdominal, sin ictericia, adenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia.
Los análisis iniciales revelaron anemia grave con hemoglobina (HGB) de 58 g/L (rango normal: 120–160 g/L). La hematuria no justificaba la severidad de la anemia. Los síntomas empeoraban con el frío, y las muestras sanguíneas mostraron agregación eritrocitaria, motivando estudios adicionales. Los reticulocitos (RET%) estaban elevados (3,2%; normal: 0,8%–2%), junto con lactato deshidrogenasa (LDH) de 291 U/L (normal: 135,0–215,0 U/L) y hemoglobina libre (FHb) de 10,4 mg/dL (normal: 0–5 mg/dL), compatibles con hemólisis. El complemento C3 y C4 estaban reducidos (0,511 g/L y 0,048 g/L, respectivamente; normales: 0,73–1,46 g/L y 0,1–0,4 g/L). La prueba de Coombs directa fue positiva para anti-C3 (+++), mientras que la prueba de antiglobulina indirecta fue negativa. Las crioaglutininas mostraron un título de 1:512 a 4°C, 1:8 a 25°C y sin agregación a 37°C. La tinción de sangre periférica reveló agregación eritrocitaria marcada, y la médula ósea mostró hiperplasia eritroide (relación granulocitos/eritrocitos: 0,85:1; normal: 1–5,2:1). Los estudios de inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares y electroforesis de proteínas fueron normales. La PCR para reordenamiento clonal de IgH fue negativa. Estos hallazgos confirmaron CAD.
La CAD es una forma rara de AIHA causada por anticuerpos IgM que aglutinan eritrocitos a bajas temperaturas, induciendo hemólisis por activación del complemento. El diagnóstico requiere hemólisis crónica, agregación eritrocitaria, hiperplasia eritroide en médula, título de crioaglutininas ≥1:64 a 4°C y Coombs directo positivo para C3d. En este caso, todos los criterios se cumplieron.
La CAD en este paciente probablemente fue secundaria al carcinoma de vejiga, una asociación poco común, ya que la CAD suele relacionarse con neoplasias hematológicas o enfermedades autoinmunes. La fisiopatología no está clara, pero podría involucrar anticuerpos monoclonales producidos por el tumor o alteraciones inmunorreguladoras. La aparición del carcinoma precedió a la CAD, sugiriendo una relación causal.
El tratamiento incluyó evitar el frío y rituximab (375 mg/m² semanal durante cuatro semanas), logrando una respuesta parcial: HGB aumentó a 92 g/L, RET% disminuyó a 2,89% y FHb a 4 mg/dL. Esto permitió la resección transuretral del tumor vesical, confirmándose recurrencia sin complicaciones. Durante tres años de seguimiento, no hubo recidiva tumoral ni metástasis.
Este caso subraya la importancia de considerar trastornos hematológicos raros como la CAD en pacientes oncológicos con anemia inexplicable y síntomas relacionados con el frío. La asociación entre CAD y neoplasias no hematológicas, aunque infrecuente, debe reconocerse por sus implicaciones diagnósticas y terapéuticas.
Disponible en: https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001277