Coexistencia Paradójica de Raquitismo Hipofosfatémico y Aumento de la Densidad Ósea en la Columna Vertebral en un Paciente Portador de una Nueva Mutación en el Sitio de Empalme del Gen PHEX
Este artículo describe un estudio de caso detallado de un hombre de 46 años con una presentación clínica compleja que incluye raquitismo hipofosfatémico y aumento de la densidad ósea en la columna vertebral, asociados a una nueva mutación en el sitio de empalme del gen PHEX. El caso forma parte de un estudio familiar más amplio que revela hallazgos significativos sobre las características genéticas y fenotípicas del raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH, por sus siglas en inglés).
El paciente presentó dolor progresivo en las extremidades inferiores izquierdas durante más de cinco años. El examen físico mostró talla baja, curvatura en «O» de las extremidades inferiores y marcha «en pingüino». Las imágenes radiográficas evidenciaron aumento de la masa ósea en la columna vertebral y una fractura femoral izquierda con esclerosis en los bordes. Las densitometrías óseas (DEXA) realizadas en 2018 y 2019 mostraron fluctuaciones en la densidad ósea de la columna y el cuello femoral, sugiriendo un perfil dinámico de densidad ósea a lo largo del tiempo.
El historial familiar destacó características clínicas similares en la madre, un hermano y una hermana del paciente, todos con talla baja, deformidades en las extremidades inferiores y alteraciones de la marcha. Las radiografías y densitometrías del hermano y la hermana mostraron patrones variables: el hermano tenía aumento de masa ósea en la columna y disminución en el cuello femoral, mientras que la hermana presentaba densidad normal en la columna y tendencia a disminución en el cuello femoral.
Los análisis bioquímicos revelaron hipofosfatemia y niveles elevados de hormona paratiroidea en el probando, su hermano y su sobrino. Los niveles de calcio sérico estaban en el límite inferior del rango normal, y los niveles de factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) estaban elevados en todos los afectados. El probando y su sobrino también mostraron un umbral reducido de reabsorción tubular máxima de fosfato por tasa de filtración glomerular.
La secuenciación del exoma completo (WES) identificó una nueva mutación en el sitio de empalme (c.1483-1G>C) en el intrón 13 del gen PHEX en el probando, su hermano y su hermana. Esta mutación también se encontró en el sobrino y la sobrina del probando. Se trata de una mutación en el aceptor de empalme no reportada previamente en bases de datos genéticas como OMIM, Human Gene Mutation Database, Clinvar, 1000 Genomes, dbSNP, Exome Variant Server o ExAC Browser. Según las guías del American College of Medical Genetics and Genomics (2015), esta mutación se clasifica como patogénica.
La coexistencia de aumento de masa ósea en la columna, a pesar de las manifestaciones clínicas de raquitismo, es un hallazgo destacado en esta familia. Estudios previos sugieren que el XLH tiene una influencia dependiente del sitio en la densidad ósea, con tendencia al aumento en el esqueleto axial y disminución en el periférico. Este patrón se observó en el probando y su hermano, quienes mostraron valores T y Z elevados en la columna y reducidos en el cuello femoral. El aumento de masa ósea axial en pacientes con XLH se atribuye parcialmente a hiperostosis, y tratamientos como calcitriol y suplementos de fosfato podrían contribuir al aumento de la masa trabecular. Sin embargo, también se ha documentado un mayor volumen trabecular en pacientes no tratados, lo que sugiere que podría ser un cambio intrínseco de la enfermedad.
En conclusión, este estudio reporta una familia con XLH portadora de una nueva mutación en el gen PHEX, resaltando la interacción compleja entre mutaciones genéticas y cambios en la densidad ósea. Los hallazgos subrayan la importancia de análisis genéticos y fenotípicos integrales para comprender la fisiopatología del XLH y guiar intervenciones terapéuticas adecuadas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000454