Clasificación de la insuficiencia cardíaca en la práctica clínica: ¿Es hora de redefinirla?
La insuficiencia cardíaca (IC) representa una de las principales cargas de enfermedad a nivel mundial, con gastos relacionados en Medicare que permanecen elevados y suponen un desafío global. A pesar de las estrategias terapéuticas modernas, los pacientes con IC enfrentan riesgos significativamente aumentados de hospitalizaciones recurrentes, morbilidad y mortalidad tras la manifestación inicial de la enfermedad. La complejidad de la IC exige un sistema de clasificación integral y preciso para mejorar el diagnóstico, la estratificación de riesgo y los resultados terapéuticos.
Actualmente, la definición ampliamente aceptada de IC se basa en las guías de 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que se centran en la evaluación funcional del ventrículo izquierdo y los síntomas. Los pacientes se clasifican según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en tres categorías: IC con FEVI reducida (IC-FER) para FEVI ≤40%, IC con FEVI moderadamente reducida (IC-FEmR) para FEVI entre 41% y 49%, e IC con FEVI preservada (IC-FEP) para FEVI ≥50%. La clasificación de la Asociación de Nueva York (NYHA) define adicionalmente la gravedad de los síntomas durante el ejercicio o en reposo, proporcionando información terapéutica y pronóstica.
Un reciente documento de posición propuso una definición y clasificación universal de la IC, considerándola un síndrome clínico causado por anomalías cardíacas estructurales y/o funcionales, corroborado por niveles elevados de péptidos natriuréticos y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica. Esta clasificación divide la IC en cuatro etapas: riesgo de IC (Etapa A), pre-IC (Etapa B), IC sintomática (Etapa C) e IC avanzada (Etapa D). Además, los pacientes se agrupan según FEVI, incluyendo IC-FER, IC-FEmR, IC-FEP e IC sintomática con FEVI mejorada (IC-FEM), definida como FEVI basal ≤40% con un aumento ≥10% en una segunda medición que resulte en FEVI >40%.
A pesar de estas clasificaciones, solo los pacientes con IC-FER se han beneficiado consistentemente de terapias basadas en ensayos controlados aleatorizados (ECA). Estudios recientes muestran resultados heterogéneos en IC-FEP. Por ejemplo, el ensayo PARAGON-HF reveló que sacubitrilo/valsartán no mejoró significativamente los resultados de hospitalizaciones por IC ni la muerte cardiovascular en pacientes con IC-FEP y FEVI ≥45%. Sin embargo, subanálisis sugirieron beneficios potenciales en mujeres y pacientes con FEVI ≤57%. Por otro lado, el ensayo EMPEROR-Preserved demostró una reducción significativa del riesgo con empagliflozina para el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en adultos con IC-FEP, marcando un hito en su tratamiento.
Los resultados neutros de múltiples ECA en IC-FEP podrían atribuirse a su multifactorialidad etiológica. A diferencia de la IC-FER, donde predomina la activación neurohormonal, los pacientes con IC-FEP exhiben mecanismos fisiopatológicos diversos, lo que reduce la eficacia de los inhibidores neurohormonales. Esto ha impulsado discusiones sobre una clasificación etiológica alternativa para IC-FEP que permita terapias más dirigidas.
Una propuesta clasifica a los pacientes con IC-FEP en cinco categorías: IC-FEP-1 (relacionada con disfunción vascular), IC-FEP-2 (miocardiopatías), IC-FEP-3 (disfunción derecha/pulmonar), IC-FEP-4 (valvulopatías/arritmias) e IC-FEP-5 (enfermedades extracardíacas). Esta clasificación postula que los pacientes podrían beneficiarse de terapias específicas según su etiología subyacente, incentivando estudios clínicos para validar este enfoque.
Para optimizar el manejo de la IC, se ha propuesto un sistema de codificación multiaxial denominado Etiología-Función sistólica-NYHA (ESN-IC), que integra tres dimensiones: etiología (I–V), FEVI (A–D) y clase NYHA (1–4). Este sistema busca abarcar todo el espectro de la IC, incluyendo la IC-FEM, que considera a pacientes con mejoría en la FEVI durante la evolución.
En resumen, la IC es un síndrome sistémico de extrema complejidad que aún no se refleja completamente en las definiciones clínicas actuales. La adopción de un sistema de clasificación multifacético podría mejorar la precisión diagnóstica, simplificar la estratificación de riesgo y optimizar las decisiones terapéuticas basadas en etiología y estadio. Se alienta la realización de estudios futuros para validar la utilidad de este enfoque en la atención de pacientes con IC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001823